Montana ønsker å regulere forhåndsgodkjenning ettersom pasienter, leverandører avdekker barrierer for omsorg

Montana ønsker å regulere forhåndsgodkjenning ettersom pasienter, leverandører avdekker barrierer for omsorg

Da Lou og Lindsay Volpes sønn ble diagnostisert med kronisk tarmsykdom i en alder av 11, krevde helseforsikringen deres konstant forhåndslesing av medisiner og behandlinger - en prosess der Volpes ofte forsinket kritisk behandling for sønnen.

"Du abonnerer på forsikringen din, du betaler for den i årevis med håp om at den vil være der for deg når du trenger den tjenesten," sa Lou Volpe. «Og til slutt, når dere banker på døren og sier «Hei folkens, vi trenger litt hjelp», begynner de bare å tråkke igjen.»

The Volpes, som bor i Helena, og deres helsepersonell har presset på for disse godkjenningene fra Blue Cross og Blue Shield of Montana i mer enn 18 måneder - inkludert en fire måneders ventetid i fjor for å godkjenne kostbare infusjoner som fungerte for å kontrollere sønnens sykdom som andre behandlinger hadde mislyktes for.

"Det bremset virkelig alt i behandlingen hans, og jeg føler at han kunne komme seg fra dette mye tidligere," sa Lindsay Volpe.

Nå bringer Volpes, andre pasienter og deres helsepersonell problemet til Montanas lovgivende forsamling i 2025, og sier at det er på tide at Montana slutter seg til mange andre stater for å begrense hvordan og når forsikringsselskaper kan nekte medisiner eller behandlinger gjennom deres forhåndsgodkjenningsprosess, kjent som «forhåndsautorisasjon». "

Denne måneden introduserte eller utarbeidet demokratiske og republikanske lovgivere separate lovforslag som ville begrense helseforsikringsselskapers mulighet til å kreve forhåndsgodkjenning for visse behandlinger og medisiner. En tredje lovgiver forberedte også andre tiltak.

Mange av statens medisinske leverandører står bak innsatsen, og sier at forhåndsgodkjenning nekter vital omsorg og unødvendig suger opp mer og mer tid som kan brukes bedre med pasienter.

"Det har økt utrolig de siste tiårene, til det punktet at det er en ledende årsak til legeutbrenthet," sa Lauren Wilson, en barnelege i Missoula og tidligere president for Montana-avdelingen ved American Academy of Pediatrics. "Det forsinker bare pasientbehandlingen uten god grunn."

Men Montana helseforsikringsselskaper insisterer på at de godkjenner medisiner og behandlinger som anses nødvendig. Hvis vurderingskraften deres fjernes, vil kostnadene fortsette å stige på grunn av at forsikringen betaler for unødvendige behandlinger, sa de.

Blue Cross og Blue Shield of Montana sa at de ikke kommenterer individuelle saker som Volpes, men godkjenner "det store flertallet" av tidligere autorisasjonsforespørsler. Blue Cross, som forsikrer eller administrerer helseforsikring for 384 000 mennesker i Montana, gjennomgår også regelmessig forhåndsgodkjenningsprosedyrer og tar skritt for å fremskynde prosessen.

"Tidligere autorisasjoner er en måte å sikre at medlemmer får riktig omsorg på rett sted til rett tid, unngå unødvendige tjenester og hjelpe leverandører med å forstå dekningen før en tjeneste leverer, sa selskapet i en uttalelse.

Omsorgsnektelsen gjennom forsikringsselskapenes tidligere autorisasjonsprosesser har også slått an over hele landet.

Etter Devis-skytingen av UnitedHealthCare-sjef Brian Thompson i New York City, tok helseforsikringsgigantens kunder og andre forbrukere til sosiale medier for å fordømme industrien for avviste krav og sølle refusjoner.

Og siden den gang har en av landets største helseforsikringsselskaper, Cigna Group, sagt at de vil bruke 150 millioner dollar i år for å reformere sin tidligere autorisasjonsprosess og relaterte tjenester for pasienter og helsepersonell.

I løpet av de siste to årene har flere stater vedtatt restriksjoner på forhåndsgodkjenning, ifølge American Medical Association, med New Jersey som har innført restriksjoner over nyttår. Lovene sitert av helsepersonell er generelt snevre når og hvordan forhåndsgodkjenning kan skje, og skaper strengere tidsfrister for gjennomgang.

Lovgivere i flere stater, inkludert Indiana, Nebraska, North Dakota, Virginia og Washington, har innført tidligere autorisasjonsregninger i år.

I Montana gir ikke lokale helseforsikringsselskaper etter for økt regulering.

De bemerker at statens regulering av forhåndsgodkjenning bare påvirker omtrent en fjerdedel av Montanans med helseforsikring fordi store, selvforsikrede planer administrert av nasjonale helseforsikringsselskaper er underlagt føderale regler.

Statens restriksjoner på forhåndsgodkjenning øker kostnadene først og fremst for tre forsikringsselskaper i staten – og i siste instans deres kunder.

"Vi føler at jobben vår er å si:" Er dette den beste bruken av penger for medlemskapet vårt? Jackie Boyle, senior visepresident for eksterne anliggender for Mountain Health Cooperative, sa om forhåndsgodkjenning: "Når vi godkjenner noe, gjør vi det for hver pasient som dem."

Helena-baserte Mountain Health forsikrer 55 000 mennesker i Montana, Idaho og Wyoming.

Den demokratiske statsrepresentanten Jonathan Karlen fra Missoula sponser to lovforslag: en for å fjerne forhåndsgodkjenning for de fleste generiske legemidler, inhalatorer og insulin, og en annen som ikke vil tillate at pasienter blir nektet dersom de bytter forsikringsselskap og vil kreve autorisasjon fra det nye forsikringsselskapet. Det andre lovforslaget slår også fast at en prosedyre eller behandling kun kan nektes av en lege med passende spesialitet.

Karlen sa at forsikringsselskaper legger opp barrierer for due diligence for å øke fortjenesten, og det er på tide å bryte ned disse barrierene.

"Folk bør ta medisinske avgjørelser basert på hva de og legene deres mener, ikke hva forsikringsselskapet deres mener," sa han. "Hvis en lege sier at du trenger en medisin, er det derfor du har forsikring - slik at du kan få det."

Den republikanske representanten Buttrey fra Great Falls sa at han planlegger å innføre et lovforslag for å hjelpe barn med kroniske tarmsykdommer som Volpes sønn med en grense på syv dager for å avgjøre om de skal godkjenne dyre biologiske behandlinger. Hvis forsikringsselskapene ikke overholder fristen, vil legemidlet automatisk bli godkjent.

Buttreys regning ville også eliminere de fleste tilbakevirkende avslag - når forsikringsselskaper nekter å betale for behandling de hadde godkjent.

Statens senator Vince Ricci (R-Billings) forbereder andre lovforslag som kan inkludere enda sterkere språk for å begrense forhåndsgodkjenning av medikamenter for ulike medisinske tilstander.

Helsepersonell og pasienter har hørt resonnementer fra forsikringsselskapene og løfter om at forbedringer vil bli gjort, men de sier at ingenting har skjedd og at det er på tide at staten går inn.

"Hvis det ikke er noen konsekvenser og ingen tenner for noe, kan jeg klage alt jeg vil, men det ser ikke ut til å forårsake noen forandring," sa Kim Longcake, barnesykepleieren som behandler sønnen til Volpes.

Longcake sa at hun og en annen spesialist på kontoret hennes sporet tiden de brukte på tidligere autorisasjonsforespørsler over to uker.

"Avhengig av hvor du vil se meg, bestiller jeg fire til seks måneder," sa Longcake. "Hvis jeg ikke brukte 12 timer i uken på forhåndsgodkjenningsmateriale, ville det forbedre tilgangen til omsorg."

Volpes sa arbeid.

"Det han gikk gjennom i den alderen var virkelig over toppen, utover det som var nødvendig for behandling fordi vi ikke kunne få den omsorgen han trengte," sa moren. "Hvis vi ikke byttet til denne medisinen, ville han fortsatt gjøre dette."

Kilder: