Montana quer regulamentar a autorização prévia à medida que pacientes e prestadores desvendam barreiras ao atendimento

Montana quer regulamentar a autorização prévia à medida que pacientes e prestadores desvendam barreiras ao atendimento

Quando o filho de Lou e Lindsay Volpe foi diagnosticado com doença intestinal crônica aos 11 anos, sua seguradora de saúde exigia uma pré-leitura constante de medicamentos e tratamentos - um processo no qual os Volpes muitas vezes atrasavam os cuidados intensivos para seu filho.

“Você assina sua apólice de seguro e paga por ela durante anos e anos com a esperança de que ela estará disponível quando você precisar desse serviço”, disse Lou Volpe. “E, finalmente, quando você bate na porta e diz: ‘Ei, pessoal, precisamos de ajuda’, eles simplesmente começam a pedalar novamente.”

Os Volpes, que vivem em Helena, e os seus prestadores de cuidados de saúde têm pressionado por estas aprovações da Blue Cross e Blue Shield de Montana há mais de 18 meses - incluindo uma espera de quatro meses no ano passado para aprovar infusões dispendiosas que funcionaram para controlar a doença do seu filho, para a qual outros tratamentos falharam.

“Isso realmente retardou tudo em seu tratamento e sinto que ele poderia se recuperar muito mais cedo”, disse Lindsay Volpe.

Agora, os Volpes, outros pacientes e os seus prestadores de cuidados de saúde estão a levar a questão à Assembleia Legislativa de Montana de 2025, dizendo que é altura de Montana se juntar a muitos outros estados na limitação de como e quando as seguradoras podem negar medicamentos ou tratamentos através do seu processo de autorização antecipada, conhecido como “autorização prévia”. “

Este mês, legisladores democratas e republicanos apresentaram ou elaboraram projetos de lei separados que limitariam a capacidade das seguradoras de saúde de exigir autorização prévia para determinados tratamentos e medicamentos. Um terceiro legislador também preparou outras medidas.

Muitos dos prestadores de serviços médicos do estado estão por trás do esforço, dizendo que a autorização prévia nega cuidados vitais e consome desnecessariamente cada vez mais tempo que poderia ser melhor gasto com os pacientes.

“Aumentou incrivelmente nas últimas décadas, a ponto de ser uma das principais causas de esgotamento médico”, disse Lauren Wilson, pediatra de Missoula e ex-presidente do capítulo de Montana da Academia Americana de Pediatria. “Isso apenas atrasa o atendimento ao paciente sem um bom motivo.”

Mas as seguradoras de saúde de Montana insistem em autorizar medicamentos e tratamentos considerados necessários. Se o seu poder de revisão for removido, os custos continuarão a aumentar devido ao seguro pagar por tratamentos desnecessários, disseram.

A Blue Cross e a Blue Shield de Montana disseram que não comentam casos individuais como o de Volpe, mas aprovam a “grande maioria” dos pedidos de autorização anteriores. A Blue Cross, que assegura ou administra seguros de saúde para 384 mil pessoas em Montana, também analisa regularmente os procedimentos de autorização prévia e toma medidas para agilizar o processo.

“Autorizações antecipadas são uma forma de garantir que os membros recebam o atendimento certo, no lugar certo e na hora certa, evitando serviços desnecessários e ajudando os provedores a entender a cobertura antes da entrega do serviço, disse a empresa em um comunicado.

A negação de cuidados através de processos de autorização prévia das seguradoras também tocou em todo o país.

Após o tiroteio de Devis contra o CEO da UnitedHealthCare, Brian Thompson, na cidade de Nova York, os clientes da gigante dos seguros de saúde e outros consumidores recorreram às redes sociais para denunciar a indústria por reivindicações negadas e reembolsos miseráveis.

E desde então, uma das maiores seguradoras de saúde do país, o Grupo Cigna, disse que gastaria 150 milhões de dólares este ano para reformar o seu processo de autorização anterior e serviços relacionados para pacientes e prestadores de cuidados de saúde.

Nos últimos dois anos, vários estados aprovaram restrições à autorização prévia, de acordo com a Associação Médica Americana, com Nova Jersey a introduzir restrições durante o Ano Novo. As leis citadas pelos prestadores de cuidados de saúde são geralmente restritas quando e como a autorização prévia pode ocorrer, criando prazos de revisão mais rigorosos.

Legisladores de vários estados, incluindo Indiana, Nebraska, Dakota do Norte, Virgínia e Washington, apresentaram projetos de autorização anteriores este ano.

Em Montana, as seguradoras de saúde locais não estão cedendo silenciosamente ao aumento da regulamentação.

Eles observam que a regulamentação estatal de autorização prévia afecta apenas cerca de um quarto dos habitantes de Montana com seguro de saúde porque os grandes planos auto-segurados administrados por seguradoras de saúde nacionais estão sujeitos a regras federais.

As restrições de autorização prévia do estado aumentam os custos principalmente para três seguradoras estaduais - e, em última análise, para os seus clientes.

"Sentimos que nosso trabalho é dizer: 'Este é o melhor uso do dinheiro para nossos membros? Jackie Boyle, vice-presidente sênior de assuntos externos da Mountain Health Cooperative, disse sobre a autorização prévia: "Quando autorizamos algo, fazemos isso para todos os pacientes como eles."

A Mountain Health, com sede em Helena, segura 55.000 pessoas em Montana, Idaho e Wyoming.

O deputado estadual democrata Jonathan Karlen, de Missoula, está patrocinando dois projetos de lei: um para remover a autorização prévia para a maioria dos medicamentos genéricos, inaladores e insulina, e outro que não permitiria a recusa de pacientes caso mudassem de seguradora e exigiria autorização da nova seguradora. O segundo projeto de lei também estabelece que um procedimento ou tratamento só pode ser recusado por médico da especialidade adequada.

Karlen disse que as seguradoras estão a colocar barreiras à devida diligência para aumentar os seus lucros, e é hora de quebrar essas barreiras.

“As pessoas deveriam tomar decisões médicas com base no que elas e seus médicos pensam, e não no que sua seguradora pensa”, disse ele. “Se um médico diz que você precisa de um medicamento, é por isso que você tem seguro – para que possa obtê-lo.”

O deputado republicano Buttrey de Great Falls disse que planeja apresentar um projeto de lei para ajudar crianças com doenças intestinais crônicas, como o filho dos Volpes, com um limite de sete dias para decidir se aprova tratamentos biológicos caros. Caso as seguradoras não cumpram o prazo, o medicamento será aprovado automaticamente.

O projeto de lei de Buttrey também eliminaria a maioria das negações retroativas – quando as seguradoras se recusam a pagar pelo tratamento que aprovaram.

O senador estadual Vince Ricci (R-Billings) está preparando outros projetos de lei que poderiam incluir uma linguagem ainda mais forte para restringir a aprovação prévia de medicamentos para várias condições médicas.

Os prestadores de cuidados de saúde e os pacientes ouviram o raciocínio das seguradoras e as promessas de que serão feitas melhorias, mas dizem que nada aconteceu e que é altura de o Estado intervir.

“Se não houver consequências e não houver dentes para nada, posso reclamar o quanto quiser, mas isso não parece causar nenhuma mudança”, disse Kim Longcake, enfermeira pediátrica que trata o filho dos Volpes.

Longcake disse que ela e outro especialista em seu escritório monitoraram o tempo gasto em solicitações de autorização anteriores durante duas semanas.

“Dependendo de onde você quer me ver, reservo de quatro a seis meses”, disse Longcake. “Se eu não passasse 12 horas por semana fazendo material de autorização prévia, melhoraria o acesso ao atendimento.”

Os Volpes disseram trabalho.

“O que ele passou naquela idade foi realmente exagerado, além do que era necessário para o tratamento, porque não conseguíamos os cuidados de que ele precisava”, disse sua mãe. “Se não mudássemos para este medicamento, ele ainda estaria fazendo isso.”

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