Montana chce regulovať predchádzajúce povolenie, pretože pacienti, poskytovatelia odstraňujú bariéry starostlivosti

Montana chce regulovať predchádzajúce povolenie, pretože pacienti, poskytovatelia odstraňujú bariéry starostlivosti

Keď synovi Lou a Lindsay Volpe vo veku 11 rokov diagnostikovali chronické ochorenie čriev, ich zdravotná poisťovňa vyžadovala neustále predbežné čítanie liekov a liečby - proces, pri ktorom Volpeovci často odďaľovali kritickú starostlivosť o svojho syna.

"Prihlásite sa k svojej poistnej zmluve, platíte za ňu roky a roky s nádejou, že tu bude pre vás, keď budete túto službu potrebovať," povedal Lou Volpe. „A nakoniec, keď zaklopete na dvere a poviete: ,Hej, chalani, potrebujeme pomoc,‘ jednoducho začnú znova šliapať do pedálov.

Volpes, ktorí žijú v Helene, a ich poskytovatelia zdravotnej starostlivosti presadzovali tieto schválenia od Modrého kríža a Modrého štítu z Montany viac ako 18 mesiacov – vrátane štvormesačného čakania v minulom roku na schválenie nákladných infúzií, ktoré fungovali na kontrolu choroby ich syna, pre ktorú iné liečby zlyhali.

"Naozaj to všetko spomalilo v jeho liečbe a mám pocit, že by sa z toho mohol dostať oveľa skôr," povedala Lindsay Volpeová.

Teraz Volpes, iní pacienti a ich poskytovatelia zdravotnej starostlivosti prinášajú tento problém do zákonodarného zboru Montany do roku 2025 a tvrdia, že je čas, aby sa Montana pripojila k mnohým ďalším štátom, aby obmedzili, ako a kedy môžu poisťovatelia odmietnuť lieky alebo liečbu prostredníctvom svojho predbežného schvaľovacieho procesu, známeho ako „predchádzajúca autorizácia“. “

Demokratickí a republikánski zákonodarcovia tento mesiac predstavili alebo vypracovali samostatné návrhy zákonov, ktoré by obmedzili možnosť zdravotných poisťovní vyžadovať predchádzajúce povolenie na určité liečby a lieky. Tretí zákonodarca pripravil aj ďalšie opatrenia.

Mnohí štátni poskytovatelia zdravotnej starostlivosti stoja za týmto úsilím a tvrdia, že predchádzajúce povolenie popiera životne dôležitú starostlivosť a zbytočne vysáva stále viac času, ktorý by bolo možné lepšie stráviť s pacientmi.

"Za posledných niekoľko desaťročí sa to neuveriteľne zvýšilo až do tej miery, že je hlavnou príčinou syndrómu vyhorenia u lekárov," povedala Lauren Wilsonová, pediatrička z Missouly a bývalá prezidentka pobočky Americkej pediatrickej akadémie v Montane. "Len to odďaľuje starostlivosť o pacienta bez dobrého dôvodu."

Zdravotné poisťovne v Montane však trvajú na tom, že povoľujú lieky a liečby, ktoré považujú za potrebné. Ak sa ich kontrolná právomoc odstráni, náklady budú naďalej rásť v dôsledku poistenia, ktoré platí za zbytočné liečby, uviedli.

Modrý kríž a Modrý štít z Montany uviedli, že nekomentujú jednotlivé prípady ako Volpe, ale schvaľujú „veľkú väčšinu“ predchádzajúcich žiadostí o autorizáciu. Spoločnosť Blue Cross, ktorá poisťuje alebo spravuje zdravotné poistenie pre 384 000 ľudí v Montane, tiež pravidelne prehodnocuje predchádzajúce schvaľovacie postupy a podniká kroky na urýchlenie tohto procesu.

„Skoršie povolenia sú spôsobom, ako zabezpečiť, aby členovia dostávali správnu starostlivosť na správnom mieste v správnom čase, vyhnúť sa zbytočným službám a pomôcť poskytovateľom pochopiť pokrytie pred poskytnutím služby,“ uviedla spoločnosť vo vyhlásení.

Odmietnutie starostlivosti prostredníctvom predchádzajúcich schvaľovacích procesov poisťovateľov tiež zasiahlo strunu v celej krajine.

Po zastrelení generálneho riaditeľa UnitedHealthCare Briana Thompsona spoločnosťou Devis v New Yorku sa zákazníci a iní spotrebitelia tohto gigantu v oblasti zdravotného poistenia obrátili na sociálne médiá, aby odsúdili odvetvie kvôli zamietnutým nárokom a mizerným úhradám.

A odvtedy jedna z najväčších zdravotných poisťovní v krajine, Cigna Group, uviedla, že tento rok vynaloží 150 miliónov dolárov na reformu svojho predchádzajúceho schvaľovacieho procesu a súvisiacich služieb pre pacientov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Podľa Americkej lekárskej asociácie v posledných dvoch rokoch niekoľko štátov prijalo obmedzenia na predchádzajúce povolenie, pričom New Jersey zaviedlo obmedzenia počas Nového roka. Zákony citované poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sú vo všeobecnosti úzke, kedy a ako môže dôjsť k predchádzajúcemu povoleniu, čím sa vytvárajú prísnejšie lehoty na preskúmanie.

Zákonodarcovia vo viacerých štátoch vrátane Indiany, Nebrasky, Severnej Dakoty, Virgínie a Washingtonu zaviedli tento rok skoršie autorizačné zákony.

V Montane sa miestne zdravotné poisťovne v tichosti nevzdávajú zvýšenej regulácii.

Poznamenávajú, že štátna regulácia predchádzajúceho povolenia sa týka len asi štvrtiny obyvateľov Montanau so zdravotným poistením, pretože veľké samopoistené plány spravované národnými zdravotnými poisťovňami podliehajú federálnym pravidlám.

Obmedzenia predchádzajúceho povolenia zo strany štátu zvyšujú náklady predovšetkým trom vnútroštátnym poisťovateľom – a v konečnom dôsledku aj ich zákazníkom.

"Máme pocit, že našou úlohou je povedať: 'Je toto najlepšie využitie peňazí pre naše členstvo? Jackie Boyle, senior viceprezident pre vonkajšie vzťahy spoločnosti Mountain Health Cooperative, o predchádzajúcom povolení povedal: "Keď niečo autorizujeme, robíme to pre každého pacienta ako oni."

Spoločnosť Mountain Health so sídlom v Helene poisťuje 55 000 ľudí v Montane, Idahu a Wyomingu.

Demokratický štátny poslanec Jonathan Karlen z Missouly sponzoruje dva návrhy zákonov: jeden na odstránenie predchádzajúcej autorizácie pre väčšinu generických liekov, inhalátorov a inzulínu a druhý, ktorý by neumožňoval odmietnutie pacientov, ak by zmenili poisťovňu a vyžadoval by povolenie od nového poisťovateľa. V druhom návrhu zákona sa tiež uvádza, že zákrok alebo ošetrenie môže odmietnuť iba lekár s príslušnou špecializáciou.

Karlen povedal, že poisťovatelia kladú bariéry náležitej starostlivosti, aby zvýšili svoje zisky, a je čas tieto bariéry prelomiť.

"Ľudia by mali robiť lekárske rozhodnutia na základe toho, čo si myslia oni a ich lekári, nie na základe toho, čo si myslí ich poisťovňa," povedal. "Ak lekár povie, že potrebujete lieky, preto máte poistenie - aby ste ich dostali."

Republikánsky poslanec Buttrey z Great Falls uviedol, že plánuje predložiť návrh zákona na pomoc deťom s chronickými črevnými chorobami, ako je syn Volpesovcov, so sedemdňovým limitom na rozhodnutie, či schvália drahé biologické liečby. Ak poisťovne nedodržia termín, liek bude automaticky schválený.

Buttreyho zákon by tiež odstránil väčšinu retroaktívnych zamietnutí - keď poisťovatelia odmietajú zaplatiť za liečbu, ktorú schválili.

Štátny senátor Vince Ricci (R-Billings) pripravuje ďalšie návrhy zákonov, ktoré by mohli obsahovať ešte silnejšie výrazy na obmedzenie predchádzajúceho schválenia liekov na rôzne zdravotné stavy.

Zdravotníci a pacienti si od poisťovní vypočuli zdôvodnenie a prísľuby, že dôjde k zlepšeniu, ale vraj sa nič nestalo a je načase, aby zasiahol štát.

„Ak z toho nie sú žiadne následky a žiadne zuby, môžem sa sťažovať, koľko chcem, ale nezdá sa, že by to spôsobilo žiadnu zmenu,“ povedala Kim Longcakeová, detská sestra, ktorá lieči syna Volpesových.

Longcakeová povedala, že ona a ďalší špecialista vo svojej kancelárii sledovali čas, ktorý strávili pri predchádzajúcich žiadostiach o autorizáciu počas dvoch týždňov.

"V závislosti od toho, kde ma chcete vidieť, rezervujem štyri až šesť mesiacov," povedal Longcake. "Keby som nestrávil 12 hodín týždenne prípravou materiálu na predchádzajúce schválenie, zlepšilo by to prístup k starostlivosti."

Volpes povedali, že práca.

"To, čím si v tom veku prešiel, bolo naozaj za hranicou toho, čo bolo potrebné na liečbu, pretože sme nemohli dostať starostlivosť, ktorú potreboval," povedala jeho matka. "Ak by sme neprešli na tento liek, stále by to robil."

Zdroje: