Montana vill reglera förhandstillstånd som patienter, leverantörer reder ut hinder för vård

Montana vill reglera förhandstillstånd som patienter, leverantörer reder ut hinder för vård

När Lou och Lindsay Volpes son diagnostiserades med kronisk tarmsjukdom vid 11 års ålder, krävde deras sjukförsäkring ständig förläsning av mediciner och behandlingar - en process där familjen Volpes ofta försenade akutvården för sin son.

"Du prenumererar på din försäkring, du betalar för den i åratal med hopp om att den kommer att finnas där för dig när du behöver den tjänsten," sa Lou Volpe. "Och slutligen, när du knackar på dörren och säger 'Hej killar, vi behöver lite hjälp', börjar de bara trampa igen."

Paret Volpes, som bor i Helena, och deras vårdgivare har drivit på för dessa godkännanden från Blue Cross och Blue Shield of Montana i mer än 18 månader – inklusive fyra månaders väntan förra året för att godkänna kostsamma infusioner som fungerade för att kontrollera deras sons sjukdom som andra behandlingar hade misslyckats för.

"Det saktade verkligen ner allt i hans behandling och jag känner att han kunde återhämta sig från det här mycket tidigare," sa Lindsay Volpe.

Nu tar Volpes, andra patienter och deras vårdgivare frågan till Montanas lagstiftande församling 2025, och säger att det är dags för Montana att ansluta sig till många andra stater för att begränsa hur och när försäkringsgivare kan neka mediciner eller behandlingar genom deras förhandsauktoriseringsprocess, känd som "förhandsauktorisation". "

Denna månad införde eller utarbetade demokratiska och republikanska lagstiftare separata lagförslag som skulle begränsa sjukförsäkringsbolagens möjlighet att kräva förhandstillstånd för vissa behandlingar och mediciner. En tredje lagstiftare förberedde också andra åtgärder.

Många av statens medicinska leverantörer står bakom ansträngningen och säger att förhandstillstånd nekar livsviktig vård och i onödan suger upp mer och mer tid som skulle kunna spenderas bättre med patienter.

"Det har ökat otroligt under de senaste decennierna, till den grad att det är en ledande orsak till läkares utbrändhet", säger Lauren Wilson, en barnläkare i Missoula och tidigare ordförande för Montana-avdelningen vid American Academy of Pediatrics. "Det försenar bara patientvården utan goda skäl."

Men Montanas sjukförsäkringsbolag insisterar på att de godkänner läkemedel och behandlingar som anses behövas. Om deras granskningskraft tas bort kommer kostnaderna att fortsätta att stiga på grund av att försäkringen betalar för onödiga behandlingar, sa de.

Blue Cross och Blue Shield of Montana sa att de inte kommenterar enskilda fall som Volpes men godkänner den "stora majoriteten" av tidigare auktorisationsförfrågningar. Blue Cross, som försäkrar eller hanterar sjukförsäkringar för 384 000 människor i Montana, granskar också regelbundet förfaranden för förhandstillstånd och vidtar åtgärder för att påskynda processen.

"Tidigare auktoriseringar är ett sätt att säkerställa att medlemmar får rätt vård på rätt plats vid rätt tidpunkt, undvika onödiga tjänster och hjälpa leverantörer att förstå täckningen innan en tjänst levereras, säger företaget i ett uttalande.

Vårdförnekandet genom försäkringsgivares tidigare auktorisationsprocesser har också slagit igenom i hela landet.

Efter Devis-skjutningen av UnitedHealthCares vd Brian Thompson i New York City, gick sjukförsäkringsjättens kunder och andra konsumenter till sociala medier för att fördöma branschen för nekade anspråk och ynka ersättningar.

Och sedan dess har en av landets största sjukförsäkringsbolag, Cigna Group, sagt att de skulle spendera 150 miljoner dollar i år för att reformera sin tidigare auktoriseringsprocess och relaterade tjänster för patienter och vårdgivare.

Under de senaste två åren har flera stater antagit restriktioner för förhandstillstånd, enligt American Medical Association, med New Jersey som infört restriktioner över det nya året. De lagar som nämns av vårdgivare är i allmänhet snäva när och hur förhandstillstånd kan ske, vilket skapar strängare tidslinjer för granskning.

Lagstiftare i flera delstater, inklusive Indiana, Nebraska, North Dakota, Virginia och Washington, har infört tidigare auktorisationsförslag i år.

I Montana ger lokala sjukförsäkringsbolag inte tyst efter ökad reglering.

De noterar att statens reglering av förhandstillstånd endast påverkar ungefär en fjärdedel av Montanans med sjukförsäkring eftersom stora, självförsäkrade planer som administreras av nationella sjukförsäkringsbolag är föremål för federala regler.

Statens förhandsauktorisationsbegränsningar ökar kostnaderna i första hand för tre försäkringsbolag i staten – och i slutändan deras kunder.

"Vi känner att vår uppgift är att säga," Är detta den bästa användningen av pengar för vårt medlemskap? Jackie Boyle, senior vice president för externa angelägenheter för Mountain Health Cooperative, sa om förhandsauktorisation: "När vi godkänner något, gör vi det för varje patient som dem."

Helena-baserade Mountain Health försäkrar 55 000 personer i Montana, Idaho och Wyoming.

Den demokratiska delstatsrepresentanten Jonathan Karlen från Missoula sponsrar två lagförslag: en för att ta bort förhandstillstånd för de flesta generiska läkemedel, inhalatorer och insulin, och en annan som inte skulle tillåta att patienter nekas om de byter försäkringsbolag och skulle kräva tillstånd från den nya försäkringsgivaren. I det andra lagförslaget anges också att ett ingrepp eller en behandling endast kan vägras av en läkare med lämplig specialitet.

Karlen sa att försäkringsbolag sätter upp hinder för due diligence för att öka sina vinster, och det är dags att bryta ner dessa barriärer.

"Människor borde fatta medicinska beslut baserat på vad de och deras läkare tycker, inte vad deras försäkringsbolag tycker," sa han. "Om en läkare säger att du behöver en medicin, det är därför du har en försäkring - så att du kan få det."

Den republikanska representanten Buttrey från Great Falls sa att han planerar att lägga fram ett lagförslag för att hjälpa barn med kroniska tarmsjukdomar som Volpes son med en gräns på sju dagar för att besluta om de ska godkänna dyra biologiska behandlingar. Om försäkringsgivare inte håller tidsfristen kommer läkemedlet automatiskt att godkännas.

Buttreys lagförslag skulle också eliminera de flesta retroaktiva avslag - när försäkringsbolag vägrar att betala för behandling som de hade godkänt.

Statens senator Vince Ricci (R-Billings) förbereder andra lagförslag som kan innehålla ännu starkare språk för att begränsa tidigare läkemedelsgodkännande för olika medicinska tillstånd.

Vårdgivare och patienter har hört resonemang från försäkringsgivare och löften om att förbättringar ska göras, men de säger att inget har hänt och att det är dags för staten att kliva in.

"Om det inte finns några konsekvenser och inga tänder för någonting kan jag klaga hur mycket jag vill, men det verkar inte orsaka någon förändring", säger Kim Longcake, barnsjuksköterskan som behandlar Volpes son.

Longcake sa att hon och en annan specialist på hennes kontor spårade tiden de spenderade på tidigare auktoriseringsförfrågningar under två veckor.

"Beroende på var du vill träffa mig bokar jag fyra till sex månader," sa Longcake. "Om jag inte ägnade 12 timmar i veckan åt att göra förhandsauktoriseringsmaterial skulle det förbättra tillgången till vård."

The Volpes sa arbete.

"Det han gick igenom i den åldern var verkligen överdrivet, utöver vad som behövdes för behandling eftersom vi inte kunde få den vård han behövde," sa hans mamma. "Om vi ​​inte bytte till den här medicinen skulle han fortfarande göra det här."

Källor: