蒙大拿州希望规范事先授权，因为患者和医疗服务提供者消除了护理障碍

蒙大拿州希望规范事先授权，因为患者和医疗服务提供者消除了护理障碍

当 Lou 和 Lindsay Volpe 的儿子 11 岁时被诊断出患有慢性肠道疾病时，他们的健康保险公司要求不断地预先阅读药物和治疗方法 - 在这个过程中，Volpe 夫妇常常会推迟对儿子的重症监护。

卢·沃尔普说：“你购买了保险，年复一年地支付保险费用，希望当你需要这项服务时它会为你提供服务。” “最后，当你敲门说‘嘿，伙计们，我们需要一些帮助’时，他们就会再次开始踩踏板。”

居住在海伦娜的沃尔普斯夫妇及其医疗保健提供者已经为蒙大拿州 Blue Cross 和 Blue Shield 的批准争取了 18 个多月的时间，其中包括去年等待了四个月才批准昂贵的输液，这种输液可以控制他们儿子的疾病，而其他治疗方法都失败了。

“这确实减慢了他治疗的速度，我觉得他可以更快地康复，”林赛·沃尔普说。

现在，沃尔普夫妇、其他患者和他们的医疗保健提供者正在向蒙大拿州 2025 年立法机构提出这个问题，并表示蒙大拿州是时候与许多其他州一起限制保险公司通过其预先授权程序（称为“事先授权”）拒绝药物或治疗的方式和时间。 “

本月，民主党和共和党立法者提出或起草了单独的法案，限制健康保险公司对某些治疗和药物要求事先授权的能力。第三位议员还准备了其他措施。

该州的许多医疗服务提供者都支持这一努力，他们表示，事先授权拒绝了重要护理，并且不必要地占用了越来越多的时间，这些时间本可以更好地花在病人身上。

米苏拉儿科医生、美国儿科学会蒙大拿分会前主席劳伦·威尔逊 (Lauren Wilson) 表示：“在过去的几十年里，这种情况的增加令人难以置信，以至于成为医生倦怠的主要原因。” “这只是无缘无故地延误了病人的护理。”

但蒙大拿州的健康保险公司坚称他们会授权认为需要的药物和治疗。他们表示，如果取消他们的审查权，由于保险公司支付不必要的治疗费用，费用将继续上升。

蒙大拿州的 Blue Cross 和 Blue Shield 表示，不会对像 Volpe 这样的个案发表评论，但会批准之前的“绝大多数”授权请求。 Blue Cross 为蒙大拿州 384,000 人提供保险或管理健康保险，该公司还定期审查事先授权程序，并采取措施加快这一流程。

该公司在一份声明中表示，“早期授权是确保会员在正确的时间、正确的地点获得正确的护理、避免不必要的服务并帮助提供商在提供服务之前了解承保范围的一种方式。”

保险公司之前的授权程序拒绝提供医疗服务的情况也引起了全国的共鸣。

联合健康保险首席执行官布莱恩·汤普森在纽约市被德维斯枪杀后，这家健康保险巨头的客户和其他消费者在社交媒体上谴责该行业拒绝索赔和微薄的报销。

此后，该国最大的健康保险公司之一 Cigna Group 表示，今年将斥资 1.5 亿美元，改革之前的授权流程以及为患者和医疗保健提供者提供的相关服务。

据美国医学会称，过去两年，几个州通过了对事先授权的限制，新泽西州在新年期间引入了限制。医疗保健提供者引用的法律通常限制了事先授权的时间和方式，从而制定了更严格的审查时间表。

印第安纳州、内布拉斯加州、北达科他州、弗吉尼亚州和华盛顿州等多个州的立法者今年早些时候提出了授权法案。

在蒙大拿州，当地医疗保险公司并没有悄悄屈服于加强监管。

他们指出，该州对事先授权的监管仅影响约四分之一拥有健康保险的蒙大拿州人，因为由国家健康保险公司管理的大型自我保险计划受联邦规则的约束。

该州的事先授权限制主要增加了三个州内保险公司的成本，并最终增加了他们的客户的成本。

“我们觉得我们的工作就是说，‘这是我们会员资格的最佳资金用途吗？山区健康合作社对外事务高级副总裁杰基·博伊尔 (Jackie Boyle) 在谈到事先授权时表示，“当我们授权某件事时，我们是为每一位像他们这样的患者做的。”

总部位于海伦娜的 Mountain Health 为蒙大拿州、爱达荷州和怀俄明州的 55,000 人提供保险。

米苏拉州民主党众议员乔纳森·卡伦 (Jonathan Karlen) 正在发起两项法案：一项法案取消对大多数仿制药、吸入器和胰岛素的事先授权，另一项法案不允许患者在更换保险公司时被拒绝，并且需要获得新保险公司的授权。第二项法案还规定，只有具有适当专业的医生才能拒绝手术或治疗。

卡伦表示，保险公司正在为尽职调查设置障碍以增加利润，现在是打破这些障碍的时候了。

“人们应该根据他们和医生的想法做出医疗决定，而不是保险公司的想法，”他说。 “如果医生说你需要药物，那就是你有保险的原因——这样你就可以获得它。”

大瀑布市的共和党众议员巴特雷表示，他计划提出一项法案，帮助像沃尔普斯的儿子这样患有慢性肠道疾病的儿童，并在 7 天的期限内决定是否批准昂贵的生物治疗。如果保险公司未能在截止日期前完成，该药物将自动获得批准。

巴特雷的法案还将消除大多数追溯性拒绝——即保险公司拒绝支付他们批准的治疗费用。

州参议员文斯·里奇（R-Billings）正在准备其他法案，其中可能包括更严厉的措辞，以限制针对各种医疗状况的药物事先批准。

医疗保健提供者和患者已经听取了保险公司的推理，并承诺将做出改进，但他们表示什么都没有发生，现在是国家介入的时候了。

治疗沃尔普斯儿子的儿科护士金·朗凯克 (Kim Longcake) 说：“如果没有任何后果，也没有任何办法，我可以尽情抱怨，但这似乎不会带来任何改变。”

朗凯克说，她和办公室的另一位专家跟踪了他们在两周内处理先前授权请求所花费的时间。

“根据你想在哪里见我，我会预订四到六个月的时间，”朗克说。 “如果我每周不花 12 个小时处理事先授权材料，就会改善获得护理的机会。”

沃尔普斯说工作。

“他在那个年纪所经历的一切真的超出了治疗所需的范围，因为我们无法得到他需要的护理，”他的母亲说。 “如果我们不改用这种药物，他仍然会这样做。”

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