كيف يمكن للتفاؤل أن يسد فجوة التغطية الطبية؟

كيف يمكن للتفاؤل أن يسد فجوة التغطية الطبية؟

أكثر من 2 مليون شخص من ذوي الدخل المنخفض - نصفهم في فلوريدا وتكساس - غير مؤمن عليهم لأنهم عالقون في فجوة التغطية: إنهم يكسبون الكثير للتأهل لبرنامج Medicaid، ولكن بسبب خلل في قانون الرعاية الميسرة، فإنهم يكسبون القليل جدًا للتأهل لخطة سوق ACA المدعومة.

تؤثر المشكلة على الأشخاص في 11 ولاية لم تقم بتوسيع برنامج Medicaid.

ومع ذلك، من المحتمل أن يتلقى بعض هؤلاء المستهلكين مساعدة مالية لشراء خطة صحية في السوق. كل ما عليهم فعله هو إجراء تقدير حسن النية بأنهم سيكسبون على الأقل مستوى الفقر الفيدرالي في عام 2023، أو 13.590 دولارًا للشخص الواحد. هذا هو الحد الأدنى من الدخل المطلوب للتأهل للحصول على الإعانات التي تساعد في دفع أقساط خطط Marketplace.

وإذا تبين أن دخلهم لعام 2023 أقل من هذا التقدير، فلن يواجهوا غرامة أو يضطروا إلى دفع أي أموال إلى الحكومة، طالما لم يتم التنبؤ "بتجاهل متعمد أو متهور للحقائق". قال إريك سميث، المتحدث باسم مصلحة الضرائب.

لم ينصح أحد ممن قابلتهم KHN الأشخاص العالقين في "فجوة التغطية" هذه بالكذب على تطبيقات السوق الخاصة بهم (وهي جريمة). لكن تحديد ما إذا كان تقدير الدخل متفائلاً أم احتياليًا هو منطقة رمادية. غالبًا ما يكون التنبؤ الدقيق بالدخل مستحيلًا، خاصة بالنسبة للعاملين بدوام جزئي أو أصحاب الأعمال الصغيرة.

"يحتاج الناس إلى أن يكونوا صادقين عند توقع دخلهم للعام المقبل، ولكن ماذا يعني أن تكون صادقًا إذا لم تكن لديك أي فكرة عن دخلك؟" قال زميل أقدم في المعهد الحضري جيسون ليفيتيس الذي عمل في وزارة المالية حتى عام 2017 وساعد في تطبيق قانون الصحة.

بدأ التسجيل المفتوح في السوق الفيدرالية هذا الشهر و ويستمر حتى 15 يناير.

لا يدرك العديد من الأشخاص أن حصولهم على إعانات Marketplace يعتمد على توقعات دخلهم للعام المقبل، بدلاً من العام الحالي أو السابق، كما قال وكلاء التأمين وملاحي ACA الذين يساعدون المستهلكين على التسجيل في خطط Marketplace. في المقابل، تعتمد الأهلية لبرنامج Medicaid ومعظم برامج المساعدة الفيدرالية الأخرى على الدخل الحالي، وترفض بعض الولايات تسجيل البالغين الذين ليس لديهم أطفال، حتى لو كان دخلهم منخفضًا للغاية.

العديد من الملاحين ووكلاء التأمين من ACA الذين قابلتهم KHN اعتقدوا خطأً أنه سيتعين على العملاء سداد الأموال للحكومة إذا توقعوا أن يتجاوز دخلهم مستوى الفقر، لكنهم لم يفعلوا ذلك. ويعتقدون أيضًا أن الحكومة ستطلب من المتقدمين وثائق تثبت دخلهم إذا لم تتطابق تقديراتهم مع البيانات الحكومية الأخرى.

لكن هذا الافتراض خاطئ أيضًا.

وقال: "لن يطلب السوق بعد الآن وثائق دخل إضافية عندما تظهر البيانات المتاحة من السنوات السابقة دخلًا أقل من 100% من FPL، ولكن شهادة العام الحالي أعلى من 100% من FPL". إلين مونتز نائب المدير ومدير مركز معلومات المستهلك والرقابة على التأمين في مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية.

في السابق، كان التوثيق مطلوبًا عندما يتوقع المتقدمون أن يكون دخلهم أعلى من خط الفقر، وأظهرت البيانات الفيدرالية أن الدخل الحالي أقل من ذلك. لكن في مارس 2021، نقضت محكمة اتحادية هذا الحكم. وقال مونتز إن الوقوع تحت خط الفقر لا يؤثر على أهلية الشخص للتقدم بطلب للحصول على الدعم في السنوات المقبلة.

ويلزم قانون الرعاية الميسرة الولايات باستخدام المليارات من الدولارات الفيدرالية لتوسيع أهلية برنامج Medicaid، وهو البرنامج الصحي الفيدرالي لذوي الدخل المنخفض، ليشمل كل شخص لديه دخل يصل إلى 138٪ من مستوى الفقر، حاليًا 18755 دولارًا للفرد. لكن في عام 2012، قضت المحكمة العليا بأن التوسع كان اختياريًا بالنسبة للولايات.

واليوم، تعاني 11 ولاية من فجوة التغطية لأنها لم تقم بتوسيع برنامج Medicaid. وبالإضافة إلى فلوريدا وتكساس، فهذه هي: ألاباما، وجورجيا، وكانساس، وميسيسيبي، وكارولينا الشمالية، وكارولينا الجنوبية، وداكوتا الجنوبية، وتينيسي، ووايومنغ. وقد وافق الناخبون في داكوتا الجنوبية على تعديل دستوري هذا الشهر لتوسيع الأهلية بدءًا من يوليو/تموز 2023. كما لم توسع ولاية ويسكونسن برنامج Medicaid، لكنه يغطي البالغين الذين يكسبون ما يصل إلى 100٪ من مستوى الفقر.

وقالت سارة كريستيان، منسقة الملاحة في جمعية الرعاية الصحية الأولية في ساوث كارولينا، إنها لا تعلم أنه لا توجد عقوبة على الأشخاص الذين يكسبون أقل من خط الفقر ويبالغون في تقدير دخلهم للتأهل للحصول على الإعانات. وقالت إن منظمتها نصحت المستهلكين على أساس الاعتقاد بأن "الحكومة" ستحدد التوقعات التي تتجاوز الدخل الحالي وتطلب الأدلة.

أليسون هولمز ، 58 عامًا، من لونجوود، فلوريدا، اعتقدت أنها ستظل عالقة في فجوة تغطية Medicaid للسنة العاشرة على التوالي في عام 2023 لأن دخل عائلتها في ذلك العام كان 16000 دولار – وهو أقل بكثير من 27750 دولارًا يجب أن تكسبها أسرة مكونة من أربعة أفراد لتلقي إعانات السوق. ولكن بعد أن عُرضت عليها مؤخرًا وظيفة بدوام جزئي كزميلة، فهي تعتقد أن أرباحها في عام 2023 ستدفع دخل الأسرة إلى ما فوق خط الفقر. لهذا السبب تخطط للتسجيل للحصول على التغطية.

وقالت هولمز إنها تأمل للمرة الأولى منذ عقد من الزمن أن يكون التأمين الصحي في متناول يديها. وقالت: "حتى لو استغرق الأمر عامًا، لأكون قادرًا على إجراء جميع الاختبارات، فما هو العبء الذي سيحمله عن كاهلي".

تتم تغطية أطفال هولمز من قبل برنامج Medicaid وزوجها من قبل وزارة شؤون المحاربين القدامى.

قالت هولمز إنها على الرغم من أنها التقت بملاحي ACA، إلا أنها لم تكن تعلم أن مصلحة الضرائب لا يمكنها أن تطلب منها السداد إذا انخفض دخل أسرتها في النهاية إلى ما دون مستوى الفقر. وهي تخشى أنه بدون التأمين الصحي، لن تتمكن من البقاء بصحة جيدة لرعاية ابنها المعاق.

قال كيلي فريستو، رئيس الرابطة الوطنية لشركات التأمين الصحي ووكيل التأمين في ويتشيتا فولز بولاية تكساس، إنه يطلب من العملاء غير المؤهلين للحصول على المعونة الطبية ولكن دخلهم أقل من خط الفقر أن يفكروا في كيفية كسب المزيد من المال. "عندما أسمع الناس يقولون إنهم يكسبون فقط 10,000 دولار أو 12,000 دولار في السنة، أقول: هيا يا رجل، هل هناك أي شيء آخر يمكنك القيام به لكسب المال، مثل قص العشب أو تنظيف المرآب فقط للوصول إلى علامة 13500 دولار؟". ""وإذا قمت بذلك، يمكنك الحصول على تأمينك الصحي مجانًا.""

وذلك لأن الأشخاص ذوي الدخل المنخفض مؤهلون للحصول على أعلى الإعانات، مما يسمح لهم عمومًا باختيار خطة صحية بدون أقساط شهرية وتكاليف قليلة أو معدومة من جيوبهم. قال فريستو إنه يساعد في تسجيل الأشخاص الواثقين من أنهم سيكسبون ما يكفي لجعلهم فوق خط الفقر الفيدرالي. وأضاف: "لكن البعض يقول: لا، ليس هناك طريقة يمكنهم من خلالها ذلك، ويجب أن أقول: لا توجد طريقة يمكنني من خلالها مساعدتك".

سينثيا كوكس قال نائب رئيس KFF، إن المتقدمين في السوق غالبًا ما يتوقعون جني المزيد من المال في العام التالي ويمكن أن يكونوا متفائلين بشكل معقول.

وأشارت إلى أن دخل الأشخاص ذوي الدخل المنخفض غالبا ما يتقلب، ويرجع ذلك جزئيا إلى أن عدد ساعات عملهم وأجورهم يمكن أن تتغير على مدار العام. قد يرغب المستهلكون في تقديم تقدير بحسن نية للعام المقبل أعلى مما حصلوا عليه في العام الحالي.

"كيف تميز بين الاحتيال والتفاؤل؟" قالت.

على الرغم من أن الأشخاص الذين لديهم دخل أقل من خط الفقر لا يضطرون إلى سداد أي شيء إذا بالغوا في تقدير دخل العام التالي وحصلوا على إعانات سوق ACA، فمن المتوقع من الأشخاص ذوي الدخل المرتفع أن يدفعوا الأموال إلى الحكومة إذا قللوا من تقدير دخلهم وحصلوا على إعانة أكبر مما يحق لهم - تصل إلى مبالغ معينة. على سبيل المثال، الشخص غير المتزوج الذي يتراوح دخله بين 100% إلى 200% من مستوى الفقر سوف يسدد بحد أقصى 350 دولارًا إذا كان دخل الشخص في عام 2023 أعلى من المتوقع، وفقًا لمصلحة الضرائب.

وقال خوسيه إيبارا، الذي يقود ملاحي ACA في CentroMed، وهو مركز صحي مجتمعي في سان أنطونيو، إن حوالي ثلث الأشخاص الذين يطلبون المساعدة لديهم دخل أقل من خط الفقر وهم في فجوة الرعاية.

قال: "إنه الموقف الأكثر حزنًا عندما نواجه أشخاصًا بالقرب من الفقاعة". "نحن ندرب الأشخاص على سؤال المتقدمين عما إذا كانوا يعتقدون أن بإمكانهم توقع الحصول على بضع ساعات إضافية من العمل لأنهم قريبون جدًا من الحد الأدنى. نريد من الأشخاص أن يقدموا أفضل توقعات صادقة للعام المقبل، ونأخذهم على محمل الجد."

وقالت إيسلارا سوتو، مديرة برنامج الملاحة في منظمة Epilepsy Alliance Florida غير الربحية، إن نظام التحقق من الدخل الحكومي السابق للأشخاص الذين يقل دخلهم عن خط الفقر لم يشجع الناس على التسجيل، لذلك توقف العديد من المستهلكين عن طلب المساعدة وتوقف الملاحون عن إقناعهم بالتقدم.

وقالت: "هذا ما اعتدنا عليه. نحن دولة غير قابلة للتوسع في برنامج Medicaid". "أنت أقل من حد الدخل ولا تحصل على أي إعانات".

ولكن بعد أن علمت بتخفيف المتطلبات من مراسل KHN، قالت سوتو إنها ستعمل مع الملاحين للوصول إلى المستهلكين الذين تم رفضهم في الماضي. وقالت: "سنعود بضع سنوات إلى الوراء ونجد المستهلكين الذين نعرف أنهم تعرضوا لهذا الموقف ونعيد النظر فيهم وربما نتواصل معهم ونقول: دعونا نجرب هذا".

.