Как оптимизмът може да запълни празнината в покритието на Medicaid

Как оптимизмът може да запълни празнината в покритието на Medicaid

Повече от 2 милиона души с ниски доходи — половината от тях във Флорида и Тексас — не са осигурени, защото са заседнали в празнина в покритието: печелят твърде много, за да се класират за Medicaid, но поради странност на Закона за достъпни грижи печелят твърде малко, за да се класират за субсидиран пазарен план на ACA.

Проблемът засяга хората в 11 щата, които не са разширили Medicaid.

Някои от тези потребители обаче вероятно биха могли да получат финансова помощ за закупуване на пазарен здравен план. Всичко, което трябва да направят, е да направят добросъвестна оценка, че ще спечелят поне федералното ниво на бедност през 2023 г., или $13 590 за един човек. Това е минималният доход, необходим, за да се класирате за субсидии, които помагат да се плащат премии за планове Marketplace.

Ако се установи, че доходът им за 2023 г. е под тази оценка, те няма да бъдат изправени пред глоба или да трябва да върнат пари на правителството, стига прогнозата да не е направена с „умишлено или безразсъдно пренебрежение към фактите“. каза Ерик Смит, говорител на IRS.

Никой, интервюиран от KHN, не съветва хората, останали в тази „пропаст в покритието“, да лъжат върху своите пазарни приложения (което е престъпление). Но определянето дали оценката на дохода е оптимистична или измамна е сива зона. Точната прогноза за доходите често е невъзможна, особено за работници на непълно работно време или собственици на малък бизнес.

„Хората трябва да бъдат честни, когато прогнозират доходите си за следващата година, но какво означава да бъдеш честен, ако нямаш представа какъв ще бъде доходът ти?“ каза старши сътрудник в Urban Institute Джейсън Левитс който работи в Министерството на финансите до 2017 г. и помага за прилагането на закона за здравето.

Отвореното записване във федералния пазар започна този месец и продължава до 15 януари.

Много хора не осъзнават, че дали ще получат субсидии от Marketplace зависи от прогнозата за приходите им за следващата година, а не от текущата или предходната година, казаха застрахователни агенти и навигатори на ACA, които помагат на потребителите да се запишат в плановете на Marketplace. За разлика от това, допустимостта за Medicaid и повечето други федерални програми за подпомагане се основава на текущия доход и някои държави отказват да запишат възрастни без деца, дори ако имат изключително ниски доходи.

Няколко навигатори и застрахователни агенти на ACA, интервюирани от KHN, погрешно смятаха, че клиентите ще трябва да върнат пари на правителството, ако очакват доходите им да надвишат нивото на бедност, но тогава не го направиха. Те също вярваха, че правителството ще поиска от кандидатите документи, потвърждаващи доходите им, ако оценката им не съвпада с други правителствени данни.

Но това предположение също е погрешно.

„Пазарът вече няма да изисква допълнителна документация за доходи, когато наличните данни от предишни години показват доход под 100% FPL, но сертификацията за текущата година е над 100% FPL“, каза той Елън Монц Заместник-администратор и директор на Центъра за информация за потребителите и застрахователен надзор в Центровете за услуги на Medicare & Medicaid.

Преди това се изискваше документация, когато кандидатите прогнозираха, че доходът им ще бъде над прага на бедността, а федералните данни показваха, че текущият доход е под него. Но през март 2021 г. федерален съд отмени тази разпоредба. И падането под прага на бедността не влияе върху допустимостта на дадено лице да кандидатства за субсидии през следващите години, каза Монц.

Законът за достъпни грижи изисква от щатите да използват милиарди федерални долари, за да разширят допустимостта за Medicaid, федералната здравна програма за хора с ниски доходи, за всеки с доход до 138% от нивото на бедност, в момента $18 755 за лице. Но през 2012 г. Върховният съд постанови, че разширяването е незадължително за щатите.

Днес 11 щата имат пропуски в покритието, защото не са разширили Medicaid. Освен Флорида и Тексас това са: Алабама, Джорджия, Канзас, Мисисипи, Северна Каролина, Южна Каролина, Южна Дакота, Тенеси и Уайоминг. Гласоподавателите в Южна Дакота одобриха конституционна поправка този месец за разширяване на допустимостта от юли 2023 г. Уисконсин също не е разширил Medicaid, но той обхваща възрастни, които печелят до 100% от нивото на бедност.

Сара Крисчън, навигационен координатор към Асоциацията за първично здравеопазване в Южна Каролина, каза, че не е знаела, че няма санкции за хора, които печелят по-малко от прага на бедността и надценяват доходите си, за да се класират за субсидии. Тя каза, че нейната организация съветва потребителите въз основа на убеждението, че „правителството“ ще маркира прогнози, които надвишават текущия доход, и ще поиска доказателства.

Алисън Холмс, 58, от Лонгвуд, Флорида, смяташе, че ще остане в празнината в покритието на Medicaid за 10-та поредна година през 2023 г., тъй като доходът на семейството й през тази година беше 16 000 долара - много по-малко от 27 750 долара, които едно четиричленно семейство трябва да спечели, за да получи пазарни субсидии. Но след като наскоро получи предложение за работа на непълен работен ден като стипендиант, тя вярва, че приходите й през 2023 г. ще изтласкат доходите на семейството над прага на бедността. Ето защо тя планира да се запише за покритие.

За първи път от десетилетие, каза Холмс, тя има надежда, че здравната застраховка може да е в нейния обсег. „Дори и да беше една година“, каза тя, „да мога да направя всички тестове, какво бреме би паднало от плещите ми.“

Децата на Холмс са покрити от Medicaid, а съпругът й е покрит от Министерството на ветераните.

Въпреки че се срещна с навигатори на ACA, каза Холмс, тя не знаеше, че IRS не може да изисква от нея да изплати, ако доходите на семейството й в крайна сметка паднат под нивото на бедност. Тя се страхува, че без здравна застраховка няма да може да остане здрава, за да се грижи за своя син с увреждания.

Кели Фристоу, президент на Националната асоциация на здравните застрахователи и застрахователен агент в Уичита Фолс, Тексас, каза, че моли клиенти, които не отговарят на условията за Medicaid, но чиито доходи са под прага на бедността, да помислят как могат да направят повече пари. „Когато чуя хората да казват, че правят само 10 000 или 12 000 долара годишно, аз казвам: „Хайде, човече, има ли нещо друго, което можеш да правиш, за да правиш пари, като косене на трева или почистване на гараж, само за да достигнеш границата от 13 500 долара?“, каза той. „И ако го направите, можете да получите здравната си застраховка безплатно.“

Това е така, защото хората с най-ниски доходи имат право на най-високите субсидии, което обикновено им позволява да изберат здравен план без месечна премия и малко или никакви разходи от джоба. Fristoe каза, че помага да се запишат хора, които са уверени, че ще печелят достатъчно, за да надхвърлят федералната линия на бедността. Но „някои казват, не, няма начин да могат, и аз трябва да кажа: „Няма начин да ви помогна“, каза той.

Синтия Кокс Вицепрезидентът на KFF каза, че кандидатите за пазара често очакват да направят повече пари през следващата година и могат да бъдат разумно оптимисти.

Тя отбеляза, че доходите на хората с ниски доходи често варират, отчасти защото броят на работните часове и заплащането им могат да се променят през годината. Потребителите може да искат да предоставят добросъвестна оценка за следващата година, която е по-висока от това, което са спечелили през текущата година.

„Как различавате измамата от оптимизма?“ каза тя.

Въпреки че хората с доходи под прага на бедността не трябва да връщат нищо, ако надценят доходите си за следващата година и получат субсидии за пазара на ACA, от хората с по-високи доходи се очаква да върнат пари на правителството, ако подценят доходите си и получат по-голяма субсидия, отколкото им се полага - до определени суми. Например, неженен човек, чийто доход е 100% до 200% от нивото на бедност, би изплатил максимум $350, ако доходът на лицето през 2023 г. е по-висок от прогнозирания, според IRS.

Хосе Ибара, който ръководи навигаторите на ACA в CentroMed, обществен здравен център в Сан Антонио, каза, че около една трета от хората, търсещи помощ, имат доходи под прага на бедността и са в празнина в грижите.

„Най-сърцераздирателната ситуация е, когато срещнем хора точно на балона“, каза той. „Ние обучаваме хората да питат кандидатите дали смятат, че могат да очакват да поемат още няколко часа работа, защото са толкова близо до прага. Искаме хората да направят най-добрата честна прогноза за следващата година и ги вярваме на думата им.“

Ислара Соуто, директор на навигационната програма за нестопанската организация Epilepsy Alliance Florida, каза, че предишната правителствена система за проверка на доходите за хора с доходи под прага на бедността е обезсърчила хората да се запишат, така че много потребители са спрели да търсят помощ и навигаторите са спрели да ги убеждават да кандидатстват.

„Това е, с което сме свикнали. Ние сме държава без разширение на Medicaid“, каза тя. „Падате под границата на доходите и не получавате никакви субсидии.“

Но след като научи за разхлабването на изискванията от репортер на KHN, Соуто каза, че ще работи с навигатори, за да достигне до потребители, които са били отхвърлени в миналото. „Ще се върнем няколко години назад и ще намерим потребители, за които знаем, че са имали тази ситуация и ще ги прегледаме отново и може би ще протегнем ръка и ще кажем: „Нека опитаме това“, каза тя.

.