Jak může optimismus zacelit mezeru v pokrytí Medicaidu

Jak může optimismus zacelit mezeru v pokrytí Medicaidu

Více než 2 miliony lidí s nízkými příjmy – polovina z nich na Floridě a v Texasu – není pojištěna, protože uvízla v mezeře pokrytí: Vydělávají příliš mnoho na to, aby se kvalifikovali pro Medicaid, ale kvůli podivnosti zákona o cenově dostupné péči vydělávají příliš málo na to, aby se kvalifikovali na dotovaný plán trhu ACA.

Problém se týká lidí v 11 státech, které Medicaid nerozšířily.

Někteří z těchto spotřebitelů by však pravděpodobně mohli získat finanční pomoc při nákupu zdravotního plánu na trhu. Stačí, aby v dobré víře odhadli, že si v roce 2023 vydělají alespoň na federální úrovni chudoby, popř. 13 590 $ pro jednu osobu. Toto je minimální příjem potřebný pro získání dotací, které pomáhají platit prémie za plány Marketplace.

Pokud se zjistí, že jejich příjmy v roce 2023 nedosahují tohoto odhadu, nebudou čelit pokutě ani nebudou muset vládě vracet žádné peníze, pokud tato předpověď nebyla učiněna s „úmyslným nebo bezohledným ignorováním faktů“. řekl Eric Smith, mluvčí IRS.

Nikdo, koho oslovila KHN, neradí lidem, kteří uvízli v této „mezera pokrytí“, aby lhali o svých aplikacích na trhu (což je zločin). Ale určit, zda je odhad příjmů optimistický nebo podvodný, je šedá zóna. Přesná prognóza příjmů je často nemožná, zejména pro pracovníky na částečný úvazek nebo majitele malých podniků.

"Lidé musí být upřímní, když předpovídají svůj příjem na příští rok, ale co to znamená být upřímný, když nemáte ponětí, jaký bude váš příjem?" řekl Senior Fellow na Urban Institute Jason Levitis který do roku 2017 působil na ministerstvu financí a pomáhal implementovat zdravotní zákon.

Otevřená registrace na federálním trhu začala tento měsíc a potrvá do 15. ledna.

Mnoho lidí si neuvědomuje, že to, zda dostanou dotace z Marketplace, závisí na jejich prognóze příjmů na příští rok, spíše než na současný nebo předchozí rok, uvedli pojišťovací agenti a navigátoři ACA, kteří pomáhají spotřebitelům zapsat se do plánů Marketplace. Naproti tomu způsobilost pro Medicaid a většinu dalších federálních asistenčních programů je založena na aktuálním příjmu a některé státy odmítají zapsat dospělé bez dětí, i když mají extrémně nízké příjmy.

Několik ACA navigátorů a pojišťovacích agentů dotazovaných KHN se mylně domnívalo, že zákazníci budou muset vrátit peníze vládě, pokud očekávali, že jejich příjem překročí hranici chudoby, ale pak to neudělali. Domnívali se také, že vláda požádá žadatele o doklady ověřující jejich příjem, pokud se jejich odhad neshoduje s jinými vládními údaji.

Ale i tento předpoklad je chybný.

„Tržiště již nebude vyžadovat další doklady o příjmech, když dostupné údaje z předchozích let ukazují příjem pod 100 % FPL, ale aktuální certifikace je nad 100 % FPL,“ řekl. Ellen Montz Zástupce správce a ředitel Centra pro spotřebitelské informace a dohled nad pojištěním v Centrech pro Medicare & Medicaid Services.

Dříve byla dokumentace vyžadována, když žadatelé předpokládali, že jejich příjem bude nad hranicí chudoby, a federální údaje ukázaly, že aktuální příjem je pod ní. Ale v březnu 2021 zrušil federální soud toto ustanovení. A pokles pod hranici chudoby neovlivňuje způsobilost člověka žádat o dotace v budoucích letech, řekl Montz.

Zákon o cenově dostupné péči vyžadoval, aby státy použily miliardy ve federálních dolarech na rozšíření způsobilosti pro Medicaid, federální zdravotní program pro lidi s nízkými příjmy, na každého s příjmem až do 138 % úrovně chudoby, v současnosti 18 755 USD pro jednotlivce. Ale v roce 2012 Nejvyšší soud rozhodl, že rozšíření je pro státy volitelné.

Dnes má 11 států mezeru v pokrytí, protože nerozšířily Medicaid. Kromě Floridy a Texasu jsou to: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Severní Karolína, Jižní Karolína, Jižní Dakota, Tennessee a Wyoming. Voliči v Jižní Dakotě tento měsíc schválili dodatek k ústavě, aby rozšířili způsobilost od července 2023. Wisconsin také nerozšířil Medicaid, ale vztahuje se na dospělé, kteří vydělávají až 100 % úrovně chudoby.

Sarah Christianová, koordinátorka navigace v South Carolina Primary Health Care Association, řekla, že nevěděla, že lidé, kteří vydělávají méně, než je hranice chudoby a nadhodnocují svůj příjem, nemají nárok na dotace. Řekla, že její organizace radila spotřebitelům na základě přesvědčení, že „vláda“ označí předpovědi, které překračují současný příjem, a požádá o důkazy.

Alison Holmesová, 58, z Longwoodu na Floridě, si myslela, že v roce 2023 uvízne v mezeře pokrytí Medicaidem již desátý rok za sebou, protože příjem její rodiny byl v tomto roce 16 000 dolarů – mnohem méně než 27 750 dolarů, které musí čtyřčlenná rodina vydělat, aby získala tržní dotace. Ale poté, co jí nedávno nabídli práci na částečný úvazek jako kolegyni, věří, že její výdělky v roce 2023 posunou příjem rodiny nad hranici chudoby. Proto se plánuje přihlásit do zpravodajství.

Poprvé za deset let má Holmesová naději, že zdravotní pojištění může být na dosah. "I kdyby to byl rok," řekla, "abych byla schopna provést všechna ta testování, jaká zátěž by to byla z mých ramen."

Holmesovy děti pokrývá Medicaid a jejího manžela ministerstvo pro záležitosti veteránů.

Přestože se setkala s navigátory ACA, Holmes řekla, nevěděla, že IRS po ní nemůže požadovat splácení, pokud příjem její rodiny nakonec klesne pod úroveň chudoby. Obává se, že bez zdravotního pojištění nebude schopna zůstat zdravá, aby mohla pečovat o svého postiženého syna.

Kelly Fristoe, prezident National Association of Health Underwriters a pojišťovací agent ve Wichita Falls v Texasu, řekl, že žádá klienty, kteří nemají nárok na Medicaid, ale jejichž příjmy jsou pod hranicí chudoby, aby přemýšleli o tom, jak mohou vydělat více peněz. „Když slyším lidi, jak říkají, že vydělávají jen 10 000 nebo 12 000 dolarů za rok, říkám: ‚No tak, člověče, je ještě něco, čím můžete vydělat peníze, jako je sekání trávy nebo čištění garáže, jen abyste se dostali k hranici 13 500 dolarů?‘“ řekl. "'A pokud to uděláte, můžete získat zdravotní pojištění zdarma."

Je to proto, že lidé s nejnižšími příjmy mají nárok na nejvyšší dotace, což jim obecně umožňuje vybrat si zdravotní plán bez měsíčního pojistného a malých nebo žádných kapesných nákladů. Fristoe řekl, že pomáhá zapsat lidi, kteří jsou přesvědčeni, že vydělají dost na to, aby se dostali nad federální hranici chudoby. Ale "někteří říkají, ne, neexistuje žádný způsob, jak mohou, a já musím říci: "Neexistuje způsob, jak vám pomoci," řekl.

Cynthia Coxová Viceprezident KFF uvedl, že žadatelé o trh často očekávají, že v následujícím roce vydělají více peněz, a mohou být přiměřeně optimističtí.

Poznamenala, že příjem lidí s nízkými příjmy často kolísá, částečně proto, že počet hodin, které odpracují, a jejich mzda se mohou v průběhu roku měnit. Spotřebitelé mohou chtít v dobré víře poskytnout odhad pro příští rok, který je vyšší než to, co vydělali v běžném roce.

"Jak odlišíte podvod od optimismu?" Řekla.

Ačkoli lidé s příjmy pod hranicí chudoby nemusí nic vracet, pokud nadhodnocují příjem v následujícím roce a dostávají dotace z tržiště ACA, očekává se, že lidé s vyššími příjmy vrátí peníze vládě, pokud podcení svůj příjem a dostanou větší dotaci, než na kterou mají nárok — do určitých částek. Například svobodná osoba, jejíž příjem je 100 % až 200 % úrovně chudoby, by podle IRS splatila maximálně 350 USD, pokud by její příjem v roce 2023 byl vyšší, než se předpokládalo.

José Ibarra, který vede navigátory ACA v CentroMed, komunitním zdravotním středisku v San Antoniu, uvedl, že asi třetina lidí hledajících pomoc má příjmy pod hranicí chudoby a jsou v propasti v péči.

"Je to nejvíce srdcervoucí situace, když se setkáváme s lidmi přímo u bubliny," řekl. "Trénujeme lidi, aby se ptali uchazečů, zda si myslí, že mohou očekávat, že přijmou několik hodin práce navíc, protože jsou tak blízko prahu. Chceme, aby lidé udělali tu nejlepší upřímnou předpověď na příští rok, a bereme je za slovo."

Islara Souto, ředitelka navigačního programu neziskové organizace Epilepsy Alliance Florida, uvedla, že předchozí vládní systém ověřování příjmů pro lidi s příjmy pod hranicí chudoby odrazoval lidi od registrace, takže mnoho spotřebitelů přestalo hledat pomoc a navigátoři je přestali přesvědčovat, aby se přihlásili.

"To je to, na co jsme zvyklí. Jsme stát Medicaid, který se nerozšíří," řekla. "Spadnete pod hranici příjmu a nedostanete žádné dotace."

Ale poté, co se Souto dozvěděla o uvolnění požadavků od reportéra KHN, řekla, že bude spolupracovat s navigátory, aby oslovila spotřebitele, kteří byli v minulosti odmítnuti. „Vrátíme se o několik let zpět a najdeme spotřebitele, o kterých víme, že se v této situaci ocitli, a znovu je navštívíme a možná oslovíme a řekneme: ‚Zkusme to‘,“ řekla.

.