Hvordan optimisme kan lukke Medicaid-dækningsgabet

Hvordan optimisme kan lukke Medicaid-dækningsgabet

mere end 2 millioner mennesker med lav indkomst - halvdelen af ​​dem i Florida og Texas - er uforsikrede, fordi de sidder fast i et dækningsgab: De tjener for meget til at kvalificere sig til Medicaid, men på grund af et særpræg ved Affordable Care Act tjener de for lidt til at kvalificere sig til en subsidieret ACA-markedspladsplan.

Problemet påvirker mennesker i 11 stater, der ikke har udvidet Medicaid.

Nogle af disse forbrugere kunne dog sandsynligvis modtage økonomisk hjælp til at købe en sundhedsplan på markedspladsen. Alt, hvad de skal gøre, er at lave et skøn i god tro, at de vil tjene mindst det føderale fattigdomsniveau i 2023, eller 13.590 $ for en enkelt person. Dette er den mindsteindkomst, der kræves for at kvalificere sig til tilskud, der hjælper med at betale præmier for Marketplace-planer.

Hvis deres 2023-indkomst viser sig at ligge under dette skøn, vil de ikke stå over for en bøde eller skulle betale nogen penge tilbage til regeringen, så længe forudsigelsen ikke blev lavet med "forsætlig eller hensynsløs ignorering af fakta." sagde Eric Smith, en IRS talsmand.

Ingen, der er interviewet af KHN, råder folk, der sidder fast i dette "dækningsgab", til at lyve på deres markedspladsansøgninger (hvilket er en forbrydelse). Men at afgøre, om et indkomstestimat er optimistisk eller svigagtigt, er en gråzone. En nøjagtig indkomstprognose er ofte umulig, især for deltidsansatte eller små virksomhedsejere.

"Folk skal være ærlige, når de forudsiger deres indkomst til næste år, men hvad vil det sige at være ærlig, hvis du ikke har nogen idé om, hvad din indkomst vil være?" sagde Senior Fellow ved Urban Institute Jason Levitis der arbejdede i Finansministeriet frem til 2017 og var med til at implementere sundhedsloven.

Åben tilmelding på den føderale markedsplads begyndte i denne måned og løber frem til 15. januar.

Mange mennesker er ikke klar over, at om de modtager markedspladstilskud afhænger af deres indkomstprognose for næste år, snarere end det nuværende eller foregående år, sagde forsikringsagenter og ACA-navigatorer, der hjælper forbrugere med at tilmelde sig Marketplace-planer. I modsætning hertil er berettigelse til Medicaid og de fleste andre føderale bistandsprogrammer baseret på den nuværende indkomst, og nogle stater nægter at tilmelde voksne uden børn, selvom de har ekstremt lave indkomster.

Flere ACA-navigatører og forsikringsagenter interviewet af KHN troede fejlagtigt, at kunderne skulle betale penge tilbage til regeringen, hvis de forventede, at deres indkomst ville overstige fattigdomsniveauet, men så gjorde det ikke. De mente også, at regeringen ville bede ansøgere om dokumenter, der bekræftede deres indkomst, hvis deres skøn ikke stemte overens med andre regeringsdata.

Men denne antagelse er også forkert.

"Markedspladsen vil ikke længere kræve yderligere indkomstdokumentation, når tilgængelige data fra tidligere år viser indkomst under 100 % FPL, men det nuværende års certificering er over 100 % FPL," sagde han Ellen Montz Viceadministrator og direktør for Center for Consumer Information and Insurance Oversight på Centers for Medicare & Medicaid Services.

Tidligere var dokumentation påkrævet, når ansøgere forventede, at deres indkomst ville være over fattigdomsgrænsen, og føderale data viste, at den nuværende indkomst var under den. Men i marts 2021 en føderal domstol omstødt denne bestemmelse. Og at falde under fattigdomsgrænsen påvirker ikke en persons berettigelse til at ansøge om tilskud i de kommende år, sagde Montz.

Affordable Care Act krævede, at stater skulle bruge milliarder i føderale dollars til at udvide berettigelsen til Medicaid, det føderale sundhedsprogram for folk med lav indkomst, til alle med en indkomst på op til 138% af fattigdomsniveauet, i øjeblikket $18.755 for en person. Men i 2012 afgjorde højesteret, at udvidelsen var valgfri for stater.

I dag har 11 stater et dækningsgab, fordi de ikke har udvidet Medicaid. Ud over Florida og Texas er disse: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, North Carolina, South Carolina, South Dakota, Tennessee og Wyoming. Vælgerne i South Dakota godkendte en forfatningsændring i denne måned for at udvide berettigelsen fra juli 2023. Wisconsin har heller ikke udvidet Medicaid, men det dækker voksne, der tjener op til 100 % af fattigdomsniveauet.

Sarah Christian, navigatørkoordinator hos South Carolina Primary Health Care Association, sagde, at hun ikke vidste, at der ikke var nogen straf for folk, der tjener mindre end fattigdomsgrænsen og overvurderer deres indkomst for at kvalificere sig til tilskud. Hun sagde, at hendes organisation rådgav forbrugerne ud fra den tro, at "regeringen" vil markere forudsigelser, der overstiger den nuværende indkomst, og bede om beviser.

Alison Holmes, 58, fra Longwood, Florida, troede, at hun ville sidde fast i Medicaid-dækningen for 10. år i træk i 2023, fordi hendes families indkomst det år var $16.000 - langt mindre end de $27.750, som en familie på fire skal tjene for at modtage markedstilskud. Men efter for nylig at være blevet tilbudt et deltidsjob som stipendiat, tror hun, at hendes indtjening i 2023 vil presse familiens indkomst over fattigdomsgrænsen. Derfor planlægger hun at melde sig til dækning.

For første gang i et årti, sagde Holmes, har hun håb om, at sygeforsikring kan være inden for hendes rækkevidde. "Selv om det var et år," sagde hun, "at være i stand til at udføre alle testene, sikke en byrde det ville være af mine skuldre."

Holmes' børn er dækket af Medicaid, og hendes mand er dækket af Department of Veterans Affairs.

Selvom hun mødtes med ACA-navigatører, sagde Holmes, vidste hun ikke, at IRS ikke kunne kræve, at hun skulle betale tilbage, hvis hendes families indkomst i sidste ende faldt under fattigdomsniveauet. Hun frygter, at hun uden sygesikring ikke vil være i stand til at holde sig rask til at passe sin handicappede søn.

Kelly Fristoe, formand for National Association of Health Underwriters og en forsikringsagent i Wichita Falls, Texas, sagde, at han beder kunder, der ikke er berettiget til Medicaid, men hvis indkomst er under fattigdomsgrænsen, om at tænke på, hvordan de kan tjene flere penge. "Når jeg hører folk sige, at de kun tjener 10.000 eller 12.000 dollars om året, så siger jeg: 'Kom nu, mand, er der noget andet, du kan gøre for at tjene penge, som at slå græs eller rense en garage bare for at få dig til $13.500?'" sagde han. "'Og hvis du gør det, kan du få din sygeforsikring gratis."

Det skyldes, at folk med de laveste indkomster er berettiget til de højeste tilskud, som generelt giver dem mulighed for at vælge en sundhedsplan uden månedlig præmie og få eller ingen egne omkostninger. Fristoe sagde, at han hjælper med at indskrive folk, der er sikre på, at de vil tjene nok til at få dem over den føderale fattigdomsgrænse. Men "nogle siger, nej, det er der ingen måde, de kan, og jeg er nødt til at sige: 'Der er ingen måde, jeg kan hjælpe dig på'," sagde han.

Cynthia Cox Vicepræsident for KFF sagde, at markedspladsansøgere ofte forventer at tjene flere penge det følgende år og kan være rimeligt optimistiske.

Hun bemærkede, at indkomsten for folk med lav indkomst ofte svinger, blandt andet fordi antallet af timer, de arbejder, og deres løn kan ændre sig i løbet af året. Forbrugerne ønsker måske at give et skøn i god tro for næste år, der er højere end det, de tjente i det indeværende år.

"Hvordan skelner du svindel fra optimisme?" sagde hun.

Selvom folk med indkomster under fattigdomsgrænsen ikke skal betale noget tilbage, hvis de overvurderer det følgende års indkomst og modtager ACA markedspladstilskud, forventes folk med højere indkomster at betale penge tilbage til regeringen, hvis de undervurderer deres indkomst og modtager et større tilskud, end de er berettiget til — op til visse beløb. For eksempel ville en ugift person, hvis indkomst er 100% til 200% af fattigdomsniveauet, maksimalt betale $350, hvis personens indkomst i 2023 var højere end forudsagt, ifølge IRS.

José Ibarra, der leder ACA-navigatørerne ved CentroMed, et sundhedscenter i San Antonio, sagde, at omkring en tredjedel af de mennesker, der søger hjælp, har indkomster under fattigdomsgrænsen og er i plejekløften.

"Det er den mest hjerteskærende situation, når vi møder mennesker lige ved boblen," sagde han. "Vi coacher folk til at spørge ansøgere, om de tror, ​​de kan forvente at påtage sig nogle flere timers arbejde, fordi de er så tæt på tærsklen. Vi ønsker, at folk laver den bedste ærlige prognose for næste år, og vi tager dem på ordet."

Islara Souto, navigationsprogramdirektør for nonprofitorganisationen Epilepsy Alliance Florida, sagde, at regeringens tidligere indkomstbekræftelsessystem for mennesker med indkomster under fattigdomsgrænsen afskrækkede folk fra at tilmelde sig, så mange forbrugere holdt op med at søge hjælp, og navigatører holdt op med at overbevise dem om at ansøge.

"Dette er, hvad vi er vant til. Vi er en Medicaid ikke-ekspansionsstat," sagde hun. "Du kommer under indkomstgrænsen og får ingen tilskud."

Men efter at have lært om lempelsen af ​​kravene fra en KHN-reporter, sagde Souto, at hun ville arbejde sammen med navigatører for at nå forbrugere, der tidligere var blevet afvist. "Vi vil gå et par år tilbage og finde forbrugere, som vi ved har haft denne situation, og besøge dem igen og måske række ud og sige: 'Lad os prøve det her'," sagde hun.

.