Cómo el optimismo puede cerrar la brecha de cobertura de Medicaid

Cómo el optimismo puede cerrar la brecha de cobertura de Medicaid

Más que 2 millones de personas con bajos ingresos (la mitad de ellos en Florida y Texas) no tienen seguro porque están atrapados en una brecha de cobertura: ganan demasiado para calificar para Medicaid, pero debido a una peculiaridad de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ganan muy poco para calificar para un plan subsidiado del mercado ACA.

El problema afecta a personas en 11 estados que no han ampliado Medicaid.

Sin embargo, algunos de estos consumidores probablemente podrían recibir ayuda financiera para comprar un plan de salud del mercado. Todo lo que tienen que hacer es hacer una estimación de buena fe de que ganarán al menos el nivel federal de pobreza en 2023, o $13,590 para una sola persona. Este es el ingreso mínimo requerido para calificar para subsidios que ayudan a pagar las primas de los planes del Mercado.

Si se determina que sus ingresos para 2023 no alcanzan esa estimación, no enfrentarán una multa ni tendrán que devolver dinero al gobierno, siempre y cuando la predicción no se haya hecho con “desprecio deliberado o imprudente de los hechos”. dijo Eric Smith, portavoz del IRS.

Ninguno de los entrevistados por KHN aconseja a las personas atrapadas en esta “brecha de cobertura” que mientan en sus aplicaciones del mercado (lo cual es un delito). Pero determinar si una estimación de ingresos es optimista o fraudulenta es un área gris. A menudo es imposible realizar una previsión de ingresos precisa, especialmente para los trabajadores a tiempo parcial o los propietarios de pequeñas empresas.

"La gente necesita ser honesta al predecir sus ingresos para el próximo año, pero ¿qué significa ser honesto si no tienes idea de cuáles serán tus ingresos?" dijo un miembro senior del Urban Institute Jason Levitis quien trabajó en el Ministerio de Hacienda hasta 2017 y ayudó a implementar la ley de salud.

La inscripción abierta en el mercado federal comenzó este mes y estará vigente hasta el 15 de enero.

Muchas personas no se dan cuenta de que recibir subsidios del Mercado depende de su pronóstico de ingresos para el próximo año, en lugar del año actual o anterior, dijeron los agentes de seguros y navegadores de la ACA que ayudan a los consumidores a inscribirse en planes del Mercado. Por el contrario, la elegibilidad para Medicaid y la mayoría de los demás programas de asistencia federal se basa en los ingresos actuales, y algunos estados se niegan a inscribir a adultos sin hijos, incluso si tienen ingresos extremadamente bajos.

Varios navegadores de ACA y agentes de seguros entrevistados por KHN pensaron erróneamente que los clientes tendrían que devolver dinero al gobierno si esperaban que sus ingresos superaran el nivel de pobreza, pero luego no lo hicieron. También creían que el gobierno pediría a los solicitantes documentos que verificaran sus ingresos si su estimación no coincidía con otros datos gubernamentales.

Pero esta suposición también es errónea.

"El Mercado ya no requerirá documentación de ingresos adicional cuando los datos disponibles de años anteriores muestren ingresos por debajo del 100% del FPL, pero la certificación del año actual esté por encima del 100% del FPL", dijo. Ellen Montz Administrador Adjunto y Director del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Anteriormente, se requería documentación cuando los solicitantes proyectaban que sus ingresos estarían por encima del umbral de pobreza, y los datos federales mostraban que los ingresos actuales estaban por debajo de ese umbral. Pero en marzo de 2021, un tribunal federal anuló esta disposición. Y caer por debajo del umbral de pobreza no afecta la elegibilidad de una persona para solicitar subsidios en años futuros, dijo Montz.

La Ley de Atención Médica Asequible requería que los estados utilizaran miles de millones de dólares federales para ampliar la elegibilidad para Medicaid, el programa federal de salud para personas de bajos ingresos, a todas las personas con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza, actualmente $18,755 por individuo. Pero en 2012, la Corte Suprema dictaminó que la expansión era opcional para los estados.

Hoy en día, 11 estados tienen una brecha de cobertura porque no han ampliado Medicaid. Además de Florida y Texas, estos son: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee y Wyoming. Los votantes de Dakota del Sur aprobaron una enmienda constitucional este mes para ampliar la elegibilidad a partir de julio de 2023. Wisconsin tampoco ha ampliado Medicaid, pero sí cubre a los adultos que ganan hasta el 100% del nivel de pobreza.

Sarah Christian, coordinadora de navegadores de la Asociación de Atención Primaria de Salud de Carolina del Sur, dijo que no sabía que no había penalización para las personas que ganan menos del umbral de pobreza y sobreestiman sus ingresos para calificar para los subsidios. Dijo que su organización asesoró a los consumidores basándose en la creencia de que “el gobierno” señalará las predicciones que exceden los ingresos actuales y pedirá pruebas.

Alicia Holmes, de 58 años, de Longwood, Florida, pensó que quedaría atrapada en la brecha de cobertura de Medicaid por décimo año consecutivo en 2023 porque el ingreso de su familia ese año fue de $16,000, mucho menos de los $27,750 que una familia de cuatro debe ganar para recibir subsidios del mercado. Pero después de que recientemente le ofrecieran un trabajo a tiempo parcial como becaria, cree que sus ingresos en 2023 elevarán los ingresos de la familia por encima del umbral de pobreza. Por eso planea inscribirse para recibir cobertura.

Por primera vez en una década, dijo Holmes, tiene la esperanza de que el seguro médico esté a su alcance. “Incluso si fuera un año”, dijo, “para poder hacer todas las pruebas, qué carga me quitaría de encima”.

Los hijos de Holmes están cubiertos por Medicaid y su marido está cubierto por el Departamento de Asuntos de Veteranos.

Aunque se reunió con los asesores de la ACA, dijo Holmes, no sabía que el IRS no podía exigirle que pagara si los ingresos de su familia finalmente caían por debajo del nivel de pobreza. Teme que sin seguro médico no podrá mantenerse saludable para cuidar a su hijo discapacitado.

Kelly Fristoe, presidenta de la Asociación Nacional de Aseguradores de Salud y agente de seguros en Wichita Falls, Texas, dijo que está pidiendo a los clientes que no son elegibles para Medicaid pero cuyos ingresos están por debajo del umbral de pobreza que piensen en cómo pueden ganar más dinero. "Cuando escucho a la gente decir que sólo ganan 10.000 o 12.000 dólares al año, digo: 'Vamos, hombre, ¿hay algo más que puedas hacer para ganar dinero, como cortar el césped o limpiar un garaje sólo para llegar a la marca de los 13.500 dólares?'", dijo. “'Y si haces eso, podrás obtener tu seguro médico gratis'”.

Esto se debe a que las personas con ingresos más bajos son elegibles para los subsidios más altos, lo que generalmente les permite elegir un plan de salud sin prima mensual y con costos de bolsillo bajos o nulos. Fristoe dijo que ayuda a inscribir a personas que confían en que ganarán lo suficiente para superar el umbral federal de pobreza. Pero "algunos dicen que no, que no hay manera de que puedan hacerlo, y yo tengo que decir: 'No hay manera de que pueda ayudarlo'", dijo.

Cynthia Cox Vicepresidente de KFF, dijo que los solicitantes del mercado a menudo esperan ganar más dinero el año siguiente y pueden ser razonablemente optimistas.

Señaló que los ingresos de las personas de bajos ingresos a menudo fluctúan, en parte porque la cantidad de horas que trabajan y su salario pueden cambiar a lo largo del año. Es posible que los consumidores deseen proporcionar una estimación de buena fe para el próximo año que sea mayor que lo que ganaron en el año actual.

"¿Cómo se distingue el fraude del optimismo?" Ella dijo.

Aunque las personas con ingresos por debajo del umbral de pobreza no tienen que devolver nada si sobreestiman los ingresos del año siguiente y reciben subsidios del mercado de la ACA, se espera que las personas con ingresos más altos devuelvan dinero al gobierno si subestiman sus ingresos y reciben un subsidio mayor al que tienen derecho. hasta ciertas cantidades. Por ejemplo, una persona soltera cuyos ingresos son del 100% al 200% del nivel de pobreza pagaría un máximo de $350 si los ingresos de la persona en 2023 fueran más altos de lo previsto, según el IRS.

José Ibarra, quien dirige los navegadores de ACA en CentroMed, un centro de salud comunitario en San Antonio, dijo que alrededor de un tercio de las personas que buscan ayuda tienen ingresos por debajo del umbral de pobreza y se encuentran en la brecha de atención.

"Es la situación más desgarradora cuando nos encontramos con personas justo en la burbuja", dijo. "Entrenamos a las personas para que pregunten a los solicitantes si creen que pueden esperar trabajar unas cuantas horas más porque están muy cerca del umbral. Queremos que las personas hagan el mejor pronóstico honesto para el próximo año y les confiamos su palabra".

Islara Souto, directora del programa de navegación de la organización sin fines de lucro Epilepsy Alliance Florida, dijo que el anterior sistema de verificación de ingresos del gobierno para personas con ingresos por debajo del umbral de pobreza disuadía a las personas de inscribirse, por lo que muchos consumidores dejaron de buscar ayuda y los navegadores dejaron de convencerlos de que presentaran su solicitud.

"Esto es a lo que estamos acostumbrados. Somos un estado sin expansión de Medicaid", dijo. "Caes por debajo del límite de ingresos y no recibes ningún subsidio".

Pero después de enterarse de la flexibilización de los requisitos a través de un periodista de KHN, Souto dijo que trabajaría con los navegadores para llegar a los consumidores que habían sido rechazados en el pasado. "Regresaremos unos años atrás y encontraremos consumidores que sabemos que han pasado por esta situación, los revisaremos y tal vez nos comunicaremos con ellos y les diremos: 'Probemos esto'", dijo.

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