Comment l’optimisme peut combler l’écart de couverture Medicaid

Comment l’optimisme peut combler l’écart de couverture Medicaid

Plus que 2 millions de personnes à faibles revenus – la moitié d’entre eux en Floride et au Texas – ne sont pas assurés parce qu’ils sont coincés dans un déficit de couverture : ils gagnent trop pour être admissibles à Medicaid, mais à cause d’une bizarrerie de l’Affordable Care Act, ils gagnent trop peu pour être admissibles à un plan de marché subventionné de l’ACA.

Le problème touche des personnes dans 11 États qui n’ont pas étendu Medicaid.

Cependant, certains de ces consommateurs pourraient probablement recevoir une aide financière pour acheter un plan de santé sur le marché. Tout ce qu’ils ont à faire est d’estimer de bonne foi qu’ils atteindront au moins le seuil de pauvreté fédéral en 2023, ou 13 590 $ pour une personne seule. Il s’agit du revenu minimum requis pour avoir droit aux subventions qui aident à payer les primes des plans Marketplace.

S’il s’avère que leurs revenus pour 2023 sont inférieurs à cette estimation, ils ne seront pas passibles d’une amende ni n’auront à rembourser le gouvernement, tant que la prédiction n’a pas été faite avec « un mépris délibéré ou imprudent des faits ». a déclaré Eric Smith, un porte-parole de l'IRS.

Personne interrogé par KHN ne conseille aux personnes coincées dans ce « déficit de couverture » de mentir sur leurs applications du marché (ce qui est un crime). Mais déterminer si une estimation des revenus est optimiste ou frauduleuse reste une zone grise. Une prévision précise des revenus est souvent impossible, en particulier pour les travailleurs à temps partiel ou les propriétaires de petites entreprises.

« Les gens doivent être honnêtes lorsqu’ils prévoient leurs revenus pour l’année prochaine, mais que signifie être honnête si vous n’avez aucune idée de ce que seront vos revenus ? a déclaré Senior Fellow à l’Urban Institute Jason Lévitis qui a travaillé au ministère des Finances jusqu’en 2017 et a contribué à la mise en œuvre de la loi sur la santé.

L'inscription ouverte sur le marché fédéral a commencé ce mois-ci et fonctionne jusqu'au 15 janvier.

Beaucoup de gens ne réalisent pas que le fait qu'ils reçoivent des subventions Marketplace dépend de leurs prévisions de revenus pour l'année prochaine, plutôt que de l'année en cours ou de l'année précédente, ont déclaré les agents d'assurance et les navigateurs ACA qui aident les consommateurs à s'inscrire aux plans Marketplace. En revanche, l'éligibilité à Medicaid et à la plupart des autres programmes d'aide fédéraux est basée sur le revenu actuel, et certains États refusent d'inscrire des adultes sans enfants, même s'ils ont des revenus extrêmement faibles.

Plusieurs navigateurs et agents d'assurance d'ACA interrogés par KHN pensaient à tort que les clients devraient rembourser le gouvernement s'ils s'attendaient à ce que leurs revenus dépassent le seuil de pauvreté, mais ils ne l'ont pas fait. Ils pensaient également que le gouvernement demanderait aux candidats des documents prouvant leurs revenus si leur estimation ne correspondait pas à d’autres données gouvernementales.

Mais cette hypothèse est également fausse.

"Le Marketplace n'exigera plus de documentation sur les revenus supplémentaires lorsque les données disponibles des années précédentes montrent des revenus inférieurs à 100 % FPL, mais que la certification de l'année en cours est supérieure à 100 % FPL", a-t-il déclaré. Ellen Montz Administrateur adjoint et directeur du Centre d'information des consommateurs et de surveillance des assurances des Centers for Medicare & Medicaid Services.

Auparavant, des documents étaient requis lorsque les candidats prévoyaient que leurs revenus seraient supérieurs au seuil de pauvreté, et les données fédérales montraient que leurs revenus actuels étaient inférieurs à ce seuil. Mais en mars 2021, un tribunal fédéral a annulé cette disposition. Et tomber en dessous du seuil de pauvreté n'affecte pas l'éligibilité d'une personne à demander des subventions dans les années à venir, a déclaré Montz.

L'Affordable Care Act exigeait que les États utilisent des milliards de dollars fédéraux pour étendre l'éligibilité à Medicaid, le programme fédéral de santé pour les personnes à faible revenu, à toute personne ayant un revenu allant jusqu'à 138 % du niveau de pauvreté, actuellement 18 755 $ par individu. Mais en 2012, la Cour suprême a statué que l’expansion était facultative pour les États.

Aujourd’hui, 11 États présentent un déficit de couverture parce qu’ils n’ont pas étendu Medicaid. Outre la Floride et le Texas, il s'agit de l'Alabama, de la Géorgie, du Kansas, du Mississippi, de la Caroline du Nord, de la Caroline du Sud, du Dakota du Sud, du Tennessee et du Wyoming. Les électeurs du Dakota du Sud ont approuvé ce mois-ci un amendement constitutionnel visant à élargir l’éligibilité à partir de juillet 2023. Le Wisconsin n’a pas non plus étendu Medicaid, mais il couvre les adultes gagnant jusqu’à 100 % du seuil de pauvreté.

Sarah Christian, coordinatrice navigatrice de la South Carolina Primary Health Care Association, a déclaré qu'elle ne savait pas qu'il n'y avait aucune pénalité pour les personnes qui gagnent moins que le seuil de pauvreté et surestiment leurs revenus pour avoir droit à des subventions. Elle a déclaré que son organisation conseillait les consommateurs en se basant sur la conviction que « le gouvernement » signalerait les prévisions qui dépassent le revenu actuel et demanderait des preuves.

Alison Holmes, 58 ans, de Longwood, en Floride, pensait qu'elle serait coincée dans l'écart de couverture Medicaid pour la 10e année consécutive en 2023 parce que le revenu de sa famille cette année-là était de 16 000 $ – bien inférieur aux 27 750 $ qu'une famille de quatre personnes doit gagner pour recevoir des subventions du marché. Mais après s'être récemment vu proposer un emploi à temps partiel en tant que boursière, elle pense que ses revenus en 2023 propulseront le revenu familial au-dessus du seuil de pauvreté. C'est pourquoi elle envisage de souscrire à une couverture.

Pour la première fois depuis une décennie, a déclaré Holmes, elle espère que l’assurance maladie sera à sa portée. « Même si cela me prenait un an, dit-elle, pour pouvoir faire tous les tests, quel fardeau cela me soulagerait. »

Les enfants de Holmes sont couverts par Medicaid et son mari est couvert par le ministère des Anciens Combattants.

Même si elle a rencontré les navigateurs de l'ACA, a déclaré Holmes, elle ne savait pas que l'IRS ne pouvait pas lui demander de rembourser si le revenu de sa famille tombait finalement en dessous du seuil de pauvreté. Elle craint que sans assurance maladie, elle ne puisse pas rester en bonne santé pour s'occuper de son fils handicapé.

Kelly Fristoe, président de la National Association of Health Underwriters et agent d'assurance à Wichita Falls, Texas, a déclaré qu'il demandait aux clients qui ne sont pas éligibles à Medicaid mais dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté de réfléchir à la manière dont ils pourraient gagner plus d'argent. "Quand j'entends les gens dire qu'ils ne gagnent que 10 000 ou 12 000 dollars par an, je leur dis : "Allez, mec, y a-t-il autre chose que tu puisses faire pour gagner de l'argent, comme tondre le gazon ou nettoyer un garage juste pour arriver à 13 500 dollars ?", a-t-il déclaré. « Et si vous faites cela, vous pouvez bénéficier de votre assurance maladie gratuitement. »

En effet, les personnes ayant les revenus les plus faibles sont éligibles aux subventions les plus élevées, ce qui leur permet généralement de choisir un plan de santé sans prime mensuelle et avec peu ou pas de dépenses personnelles. Fristoe a déclaré qu'il aide à inscrire des personnes qui sont convaincues qu'elles gagneront suffisamment pour passer au-dessus du seuil de pauvreté fédéral. Mais "certains disent non, ils ne peuvent pas le faire, et je dois dire: 'Je ne peux pas vous aider'", a-t-il déclaré.

Cynthia Cox Le vice-président de KFF a déclaré que les candidats au marché s'attendent souvent à gagner plus d'argent l'année suivante et peuvent être raisonnablement optimistes.

Elle a souligné que le revenu des personnes à faible revenu fluctue souvent, en partie parce que le nombre d'heures travaillées et leur salaire peuvent changer tout au long de l'année. Les consommateurs voudront peut-être fournir une estimation de bonne foi pour l’année prochaine qui est supérieure à ce qu’ils ont gagné au cours de l’année en cours.

« Comment distinguez-vous la fraude de l’optimisme ? » dit-elle.

Bien que les personnes ayant des revenus inférieurs au seuil de pauvreté n'aient rien à rembourser si elles surestiment leurs revenus de l'année suivante et reçoivent des subventions du marché de l'ACA, les personnes ayant des revenus plus élevés sont censées rembourser le gouvernement si elles sous-estiment leurs revenus et reçoivent une subvention plus importante que celle à laquelle elles ont droit — jusqu'à certains montants. Par exemple, selon l'IRS, une personne célibataire dont le revenu est compris entre 100 % et 200 % du seuil de pauvreté rembourserait un maximum de 350 $ si son revenu en 2023 était supérieur aux prévisions.

José Ibarra, qui dirige les navigateurs de l'ACA au CentroMed, un centre de santé communautaire de San Antonio, a déclaré qu'environ un tiers des personnes cherchant de l'aide ont des revenus inférieurs au seuil de pauvreté et se trouvent dans une situation de manque de soins.

"C'est la situation la plus déchirante lorsque nous rencontrons des gens juste à côté de la bulle", a-t-il déclaré. "Nous encourageons les gens à demander aux candidats s'ils pensent qu'ils peuvent s'attendre à travailler quelques heures de plus parce qu'ils sont très proches du seuil. Nous voulons que les gens fassent les meilleures prévisions honnêtes pour l'année prochaine, et nous les prenons sur parole."

Islara Souto, directrice du programme de navigation pour l'association à but non lucratif Epilepsy Alliance Florida, a déclaré que le précédent système de vérification des revenus du gouvernement pour les personnes dont les revenus étaient inférieurs au seuil de pauvreté décourageait les gens de s'inscrire, de sorte que de nombreux consommateurs ont cessé de chercher de l'aide et les navigateurs ont cessé de les convaincre de postuler.

"C'est ce à quoi nous sommes habitués. Nous sommes un État sans expansion de Medicaid", a-t-elle déclaré. « Vous tombez en dessous du plafond de revenus et ne recevez aucune subvention. »

Mais après avoir appris l'assouplissement des exigences par un journaliste de KHN, Souto a déclaré qu'elle travaillerait avec les navigateurs pour atteindre les consommateurs qui avaient été rejetés dans le passé. "Nous allons remonter quelques années en arrière et trouver des consommateurs dont nous savons qu'ils ont vécu cette situation, les revisiter et peut-être les contacter et leur dire : "Essayons ceci"", a-t-elle déclaré.

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