Come l’ottimismo può colmare il divario di copertura Medicaid

Come l’ottimismo può colmare il divario di copertura Medicaid

Più di 2 milioni di persone a basso reddito - metà di loro in Florida e Texas - non sono assicurati perché sono bloccati in un divario di copertura: guadagnano troppo per qualificarsi per Medicaid, ma a causa di una stranezza dell'Affordable Care Act, guadagnano troppo poco per qualificarsi per un piano di mercato ACA sovvenzionato.

Il problema colpisce le persone in 11 stati che non hanno ampliato Medicaid.

Tuttavia, alcuni di questi consumatori potrebbero probabilmente ricevere un aiuto finanziario acquistando un piano sanitario sul mercato. Tutto quello che devono fare è stimare in buona fede che guadagneranno almeno il livello di povertà federale nel 2023, oppure $ 13.590 per una sola persona. Questo è il reddito minimo richiesto per avere diritto ai sussidi che aiutano a pagare i premi per i piani del Marketplace.

Se il loro reddito nel 2023 dovesse risultare inferiore a tale stima, non dovranno affrontare una multa né dover restituire denaro al governo, a condizione che la previsione non sia stata fatta con “intenzionale o sconsiderata negligenza per i fatti”. ha detto Eric Smith, portavoce dell'IRS.

Nessuno intervistato da KHN consiglia alle persone bloccate in questo “gap di copertura” di mentire sulle loro applicazioni sul mercato (il che è un crimine). Ma determinare se una stima del reddito è ottimistica o fraudolenta è una zona grigia. Una previsione accurata del reddito è spesso impossibile, soprattutto per i lavoratori part-time o i proprietari di piccole imprese.

“Le persone devono essere oneste quando prevedono il loro reddito per il prossimo anno, ma cosa significa essere onesti se non hai idea di quale sarà il tuo reddito?” ha detto Senior Fellow presso l'Urban Institute Jason Levitis che ha lavorato al Ministero delle Finanze fino al 2017 e ha contribuito all’attuazione della legge sanitaria.

Le iscrizioni aperte al mercato federale sono iniziate questo mese e durerà fino al 15 gennaio.

Molte persone non si rendono conto che il fatto che ricevano i sussidi del Marketplace dipende dalle previsioni di reddito per il prossimo anno, piuttosto che per l'anno corrente o precedente, affermano gli agenti assicurativi e i navigatori ACA che aiutano i consumatori a iscriversi ai piani del Marketplace. Al contrario, l’ammissibilità per Medicaid e la maggior parte degli altri programmi di assistenza federale si basa sul reddito corrente, e alcuni stati rifiutano di iscrivere adulti senza figli, anche se hanno redditi estremamente bassi.

Diversi navigatori ACA e agenti assicurativi intervistati da KHN pensavano erroneamente che i clienti avrebbero dovuto restituire i soldi al governo se si aspettavano che il loro reddito superasse il livello di povertà, ma poi non lo fecero. Credevano anche che il governo avrebbe chiesto ai richiedenti documenti che verificassero il loro reddito se la loro stima non corrispondesse ad altri dati governativi.

Ma anche questa ipotesi è sbagliata.

"Il Marketplace non richiederà più documentazione aggiuntiva sul reddito quando i dati disponibili degli anni precedenti mostrano un reddito inferiore al 100% FPL, ma la certificazione dell'anno corrente è superiore al 100% FPL", ha affermato Ellen Montz Vice amministratore e direttore del Centro per l'informazione dei consumatori e la supervisione assicurativa presso i Centri per i servizi Medicare e Medicaid.

In precedenza, la documentazione era richiesta quando i richiedenti prevedevano che il loro reddito sarebbe stato al di sopra della soglia di povertà, mentre i dati federali mostravano che il reddito corrente era al di sotto di tale soglia. Ma nel marzo 2021, una corte federale ha ribaltato questa disposizione. E scendere al di sotto della soglia di povertà non influisce sull'idoneità di una persona a richiedere sussidi negli anni futuri, ha detto Montz.

L’Affordable Care Act richiedeva agli stati di utilizzare miliardi di dollari federali per espandere l’ammissibilità a Medicaid, il programma sanitario federale per le persone a basso reddito, a tutti coloro con un reddito fino al 138% del livello di povertà, attualmente 18.755 dollari per un individuo. Ma nel 2012, la Corte Suprema ha stabilito che l’espansione era facoltativa per gli stati.

Oggi, 11 stati hanno un divario di copertura perché non hanno ampliato Medicaid. Oltre a Florida e Texas, questi sono: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Nord, Carolina del Sud, Dakota del Sud, Tennessee e Wyoming. Gli elettori del South Dakota hanno approvato questo mese un emendamento costituzionale per espandere l’ammissibilità a partire da luglio 2023. Anche il Wisconsin non ha ampliato Medicaid, ma copre gli adulti che guadagnano fino al 100% del livello di povertà.

Sarah Christian, coordinatrice del navigatore presso la South Carolina Primary Health Care Association, ha affermato di non sapere che non esistessero sanzioni per le persone che guadagnano meno della soglia di povertà e sovrastimano il proprio reddito per beneficiare dei sussidi. Ha affermato che la sua organizzazione ha informato i consumatori basandosi sulla convinzione che “il governo” segnalerà le previsioni che superano il reddito corrente e chiederà prove.

Alison Holmes, 58 anni, di Longwood, in Florida, pensava che sarebbe rimasta bloccata nel divario di copertura Medicaid per il decimo anno consecutivo nel 2023 perché il reddito della sua famiglia quell'anno era di $ 16.000 - molto inferiore ai $ 27.750 che una famiglia di quattro persone deve guadagnare per ricevere sussidi di mercato. Ma dopo che di recente le è stato offerto un lavoro part-time come collega, crede che i suoi guadagni nel 2023 spingeranno il reddito della famiglia al di sopra della soglia di povertà. Ecco perché ha intenzione di iscriversi alla copertura.

Per la prima volta in un decennio, ha detto Holmes, spera che l'assicurazione sanitaria possa essere alla sua portata. “Anche se ci volesse un anno”, ha detto, “per poter fare tutti i test, che peso sarebbe sulle mie spalle”.

I figli di Holmes sono coperti da Medicaid e suo marito è coperto dal Department of Veterans Affairs.

Anche se ha incontrato i navigatori dell'ACA, ha detto Holmes, non sapeva che l'IRS non avrebbe potuto chiederle di rimborsare se il reddito della sua famiglia alla fine fosse sceso al di sotto del livello di povertà. Teme che senza un'assicurazione sanitaria non sarà in grado di mantenersi in buona salute e di prendersi cura del figlio disabile.

Kelly Fristoe, presidente della National Association of Health Underwriters e agente assicurativo a Wichita Falls, Texas, ha detto che sta chiedendo ai clienti che non hanno diritto a Medicaid ma i cui redditi sono al di sotto della soglia di povertà di pensare a come possono guadagnare di più. "Quando sento la gente dire che guadagnano solo 10.000 o 12.000 dollari all'anno, dico: 'Dai, amico, c'è qualcos'altro che puoi fare per fare soldi, come falciare l'erba o pulire un garage solo per arrivare alla soglia dei 13.500 dollari?'" ha detto. "'E se lo fai, puoi ottenere la tua assicurazione sanitaria gratuitamente.'"

Questo perché le persone con i redditi più bassi hanno diritto ai sussidi più alti, che generalmente consentono loro di scegliere un piano sanitario senza premio mensile e con spese vive minime o nulle. Fristoe ha detto che aiuta a iscrivere le persone che sono sicure che guadagneranno abbastanza per portarle al di sopra della soglia di povertà federale. Ma "alcuni dicono, no, non c'è modo di farlo, e devo dire: 'Non c'è modo che io possa aiutarti'", ha detto.

Cinzia Cox Vicepresidente di KFF, ha affermato che i candidati al mercato spesso si aspettano di guadagnare di più l'anno successivo e possono essere ragionevolmente ottimisti.

Ha osservato che il reddito delle persone a basso reddito spesso fluttua, in parte perché il numero di ore di lavoro e la loro retribuzione possono cambiare durante l’anno. I consumatori potrebbero voler fornire una stima in buona fede per il prossimo anno che sia superiore a quanto guadagnato nell’anno in corso.

“Come si distingue la frode dall’ottimismo?” Ha detto.

Sebbene le persone con redditi inferiori alla soglia di povertà non debbano ripagare nulla se sovrastimano il reddito dell'anno successivo e ricevono sussidi del mercato ACA, ci si aspetta che le persone con redditi più alti ripaghino i soldi al governo se sottostimano il proprio reddito e ricevono un sussidio maggiore di quello a cui hanno diritto: fino a determinati importi. Ad esempio, secondo l’IRS, una persona non sposata il cui reddito è compreso tra il 100% e il 200% del livello di povertà rimborserebbe un massimo di 350 dollari se il suo reddito nel 2023 fosse superiore a quanto previsto.

José Ibarra, che guida i navigatori ACA presso il CentroMed, un centro sanitario comunitario a San Antonio, ha affermato che circa un terzo delle persone in cerca di aiuto hanno un reddito inferiore alla soglia di povertà e si trovano nel divario di assistenza.

“La situazione più straziante è quando incontriamo persone proprio nel punto in cui si trova la bolla”, ha detto. "Insegniamo alle persone a chiedere ai candidati se pensano di potersi aspettare di accettare qualche ora di lavoro in più perché sono così vicini alla soglia. Vogliamo che le persone facciano le migliori previsioni oneste per il prossimo anno e li prendiamo in parola."

Islara Souto, direttrice del programma di navigazione per l'organizzazione no-profit Epilepsy Alliance Florida, ha affermato che il precedente sistema di verifica del reddito del governo per le persone con redditi inferiori alla soglia di povertà scoraggiava le persone dall'iscriversi, quindi molti consumatori hanno smesso di cercare aiuto e i navigatori hanno smesso di convincerli a fare domanda.

"Questo è ciò a cui siamo abituati. Siamo uno stato di non espansione di Medicaid", ha detto. “Sei al di sotto del limite di reddito e non ricevi alcun sussidio”.

Ma dopo aver appreso dell’allentamento dei requisiti da un giornalista del KHN, Souto ha detto che avrebbe lavorato con i navigatori per raggiungere i consumatori che erano stati rifiutati in passato. "Torneremo indietro di qualche anno e troveremo i consumatori che sappiamo hanno avuto questa situazione, li rivisiteremo e magari li raggiungeremo e diremo: 'Proviamo questo'", ha detto.

.