Hvordan optimisme kan lukke Medicaid-dekningsgapet

Hvordan optimisme kan lukke Medicaid-dekningsgapet

Mer enn 2 millioner mennesker med lav inntekt — halvparten av dem i Florida og Texas — er uforsikrede fordi de sitter fast i et dekningsgap: De tjener for mye til å kvalifisere seg for Medicaid, men på grunn av en særhet ved Affordable Care Act tjener de for lite til å kvalifisere for en subsidiert ACA-markedsplan.

Problemet rammer mennesker i 11 stater som ikke har utvidet Medicaid.

Imidlertid kan noen av disse forbrukerne sannsynligvis få økonomisk hjelp til å kjøpe en helseplan for markedsplassen. Alt de trenger å gjøre er å gjøre et anslag i god tro på at de vil tjene minst det føderale fattigdomsnivået i 2023, eller $13.590 for en enkelt person. Dette er minimumsinntekten som kreves for å kvalifisere for subsidier som bidrar til å betale premier for Marketplace-planer.

Hvis 2023-inntekten viser seg å falle under dette anslaget, vil de ikke møte en bot eller måtte betale noen penger tilbake til myndighetene, så lenge spådommen ikke ble gjort med "forsettlig eller hensynsløs ignorering av fakta." sa Eric Smith, en talsmann for skattemyndighetene.

Ingen som er intervjuet av KHN råder folk som sitter fast i dette "dekningsgapet" til å lyve på markedsplasssøknadene deres (som er en forbrytelse). Men å avgjøre om et inntektsestimat er optimistisk eller uredelig er en gråsone. En nøyaktig inntektsprognose er ofte umulig, spesielt for deltidsansatte eller småbedriftseiere.

"Folk må være ærlige når de forutsier inntekten for neste år, men hva betyr det å være ærlig hvis du ikke har noen anelse om hva inntekten din vil bli?" sa seniorstipendiat ved Urban Institute Jason Levitt som jobbet i Finansdepartementet frem til 2017 og var med på å implementere helseloven.

Åpen påmelding på den føderale markedsplassen begynte denne måneden og varer til 15. januar.

Mange mennesker innser ikke at om de mottar markedsplasstilskudd avhenger av inntektsprognosen deres for neste år, i stedet for inneværende eller forrige år, sa forsikringsagenter og ACA-navigatorer som hjelper forbrukere med å melde seg på Marketplace-planer. Derimot er kvalifisering for Medicaid og de fleste andre føderale hjelpeprogrammer basert på gjeldende inntekt, og noen stater nekter å melde inn voksne uten barn, selv om de har ekstremt lave inntekter.

Flere ACA-navigatører og forsikringsagenter intervjuet av KHN trodde feilaktig at kunder måtte betale tilbake til myndighetene hvis de forventet at inntekten deres skulle overstige fattigdomsnivået, men gjorde det ikke. De mente også at regjeringen ville be søkere om dokumenter som bekrefter inntekten deres hvis anslaget deres ikke stemte overens med andre offentlige data.

Men denne antagelsen er også feil.

"Markedsplassen vil ikke lenger kreve ytterligere inntektsdokumentasjon når tilgjengelige data fra tidligere år viser inntekter under 100 % FPL, men nåværende års sertifisering er over 100 % FPL," sa han Ellen Montz Assisterende administrator og direktør for Senter for forbrukerinformasjon og forsikringstilsyn ved Centers for Medicare & Medicaid Services.

Tidligere var det nødvendig med dokumentasjon når søkere anslått at inntekten deres ville være over fattigdomsgrensen, og føderale data viste at nåværende inntekt var under den. Men i mars 2021, en føderal domstol omgjort denne bestemmelsen. Og å falle under fattigdomsgrensen påvirker ikke en persons rett til å søke om subsidier i årene som kommer, sa Montz.

Affordable Care Act krevde at statene skulle bruke milliarder i føderale dollar for å utvide kvalifiseringen for Medicaid, det føderale helseprogrammet for lavinntektsmennesker, til alle med inntekt opptil 138 % av fattigdomsnivået, for tiden $18 755 for en enkeltperson. Men i 2012 avgjorde Høyesterett at utvidelsen var valgfri for stater.

I dag har 11 stater et dekningsgap fordi de ikke har utvidet Medicaid. I tillegg til Florida og Texas er disse: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, North Carolina, South Carolina, South Dakota, Tennessee og Wyoming. Velgerne i South Dakota godkjente en grunnlovsendring denne måneden for å utvide valgbarheten fra og med juli 2023. Wisconsin har heller ikke utvidet Medicaid, men den dekker voksne som tjener opptil 100 % av fattigdomsnivået.

Sarah Christian, navigatorkoordinator i South Carolina Primary Health Care Association, sa at hun ikke visste at det ikke var noen straff for folk som tjener mindre enn fattigdomsgrensen og overvurderer inntekten sin for å kvalifisere for subsidier. Hun sa at organisasjonen hennes ga råd til forbrukere basert på troen på at "regjeringen" vil flagge spådommer som overstiger gjeldende inntekt og be om bevis.

Alison Holmes, 58, fra Longwood, Florida, trodde hun ville bli sittende fast i Medicaid-dekningsgapet for 10. år på rad i 2023 fordi familiens inntekt det året var $16.000 - langt mindre enn $27.750 en familie på fire må tjene for å motta markedssubsidier. Men etter nylig å ha blitt tilbudt en deltidsjobb som stipendiat, tror hun at inntekten hennes i 2023 vil presse familiens inntekt over fattigdomsgrensen. Derfor planlegger hun å melde seg på dekning.

For første gang på et tiår, sa Holmes, har hun håp om at helseforsikring kan være innenfor hennes rekkevidde. "Selv om det var et år," sa hun, "å være i stand til å gjøre alle testene, for en byrde det ville bli av mine skuldre."

Holmes barn er dekket av Medicaid og mannen hennes er dekket av Department of Veterans Affairs.

Selv om hun møtte ACA-navigatører, sa Holmes, visste hun ikke at skattemyndighetene ikke kunne kreve at hun skulle betale tilbake hvis familiens inntekt til slutt falt under fattigdomsnivået. Hun frykter at uten helseforsikring vil hun ikke kunne holde seg frisk til å ta vare på sin funksjonshemmede sønn.

Kelly Fristoe, president for National Association of Health Underwriters og en forsikringsagent i Wichita Falls, Texas, sa at han ber kunder som ikke er kvalifisert for Medicaid, men hvis inntekter er under fattigdomsgrensen, om å tenke på hvordan de kan tjene mer penger. "Når jeg hører folk si at de bare tjener 10 000 eller 12 000 dollar i året, sier jeg: 'Kom igjen, mann, er det noe annet du kan gjøre for å tjene penger, som å klippe gress eller rengjøre en garasje bare for å få deg til 13 500 dollar?'" sa han. "'Og hvis du gjør det, kan du få helseforsikringen din gratis."

Det er fordi folk med de laveste inntektene er kvalifisert for de høyeste subsidiene, som vanligvis lar dem velge en helseplan uten månedlig premie og lite eller ingen egenutgifter. Fristoe sa at han hjelper til med å melde inn folk som er sikre på at de vil tjene nok til å få dem over den føderale fattigdomsgrensen. Men «noen sier, nei, det er ingen måte de kan, og jeg må si: «Det er ingen måte jeg kan hjelpe deg på»» sa han.

Cynthia Cox Visepresident i KFF, sa markedsplasssøkere ofte forventer å tjene mer penger året etter og kan være rimelig optimistiske.

Hun bemerket at inntekten til lavinntektspersoner ofte svinger, blant annet fordi antall timer de jobber og lønnen deres kan endre seg gjennom året. Forbrukere vil kanskje gi et estimat i god tro for neste år som er høyere enn det de tjente i inneværende år.

"Hvordan skiller du svindel fra optimisme?" sa hun.

Selv om personer med inntekter under fattigdomsgrensen ikke trenger å betale noe tilbake hvis de overvurderer det påfølgende års inntekt og mottar ACA-markedsplasssubsidier, forventes personer med høyere inntekt å betale penger tilbake til myndighetene hvis de undervurderer inntekten sin og mottar et større tilskudd enn de har rett til — opp til visse beløp. For eksempel vil en ugift person hvis inntekt er 100% til 200% av fattigdomsnivået betale tilbake maksimalt $350 hvis personens inntekt i 2023 var høyere enn anslått, ifølge IRS.

José Ibarra, som leder ACA-navigatørene ved CentroMed, et helsesenter i San Antonio, sa at omtrent en tredjedel av folk som søker hjelp har inntekter under fattigdomsgrensen og er i omsorgsgapet.

"Det er den mest hjerteskjærende situasjonen når vi møter mennesker rett ved boblen," sa han. "Vi veileder folk til å spørre søkere om de tror de kan forvente å ta på seg noen flere timer med arbeid fordi de er så nær terskelen. Vi vil at folk skal lage den beste ærlige prognosen for neste år, og vi tar dem på ordet."

Islara Souto, navigasjonsprogramdirektør for den ideelle organisasjonen Epilepsy Alliance Florida, sa at regjeringens tidligere inntektsverifiseringssystem for personer med inntekter under fattigdomsgrensen frarådet folk fra å melde seg på, så mange forbrukere sluttet å søke hjelp og navigatører sluttet å overbevise dem om å søke.

"Dette er det vi er vant til. Vi er en Medicaid-stat uten utvidelse," sa hun. "Du faller under inntektsgrensen og får ingen tilskudd."

Men etter å ha lært om løsnede krav fra en KHN-reporter, sa Souto at hun ville samarbeide med navigatører for å nå forbrukere som hadde blitt avvist tidligere. "Vi vil gå noen år tilbake og finne forbrukere som vi vet har hatt denne situasjonen og gå tilbake til dem og kanskje nå ut og si: 'La oss prøve dette'," sa hun.

.