Jak optymizm może wypełnić lukę w ubezpieczeniu Medicaid

Jak optymizm może wypełnić lukę w ubezpieczeniu Medicaid

Ponad 2 miliony osób o niskich dochodach – połowa z nich na Florydzie i w Teksasie – nie jest ubezpieczona, ponieważ utknęła w luce w zakresie ubezpieczenia: zarabiają za dużo, aby kwalifikować się do Medicaid, ale z powodu dziwactwa ustawy o przystępnej cenie zarabiają za mało, aby kwalifikować się do dotowanego planu rynkowego ACA.

Problem dotyczy osób w 11 stanach, które nie rozszerzyły Medicaid.

Jednak niektórzy z tych konsumentów prawdopodobnie mogliby otrzymać pomoc finansową przy zakupie planu zdrowotnego na rynku. Wystarczy, że w dobrej wierze oszacują, że w 2023 r. będą zarabiać co najmniej federalny poziom ubóstwa, lub 13 590 dolarów na osobę samotną. Jest to minimalny dochód wymagany do zakwalifikowania się do dotacji pomagających w opłaceniu składek w ramach planów Marketplace.

Jeśli okaże się, że ich dochód w 2023 r. będzie niższy od szacunków, nie zostanie ukarany grzywną ani nie będzie musiał zwracać rządowi żadnych pieniędzy, o ile prognoza nie została dokonana z „umyślnym lub lekkomyślnym lekceważeniem faktów”. powiedział Eric Smith, rzecznik IRS.

Nikt, z kim KHN rozmawiał, nie radzi osobom, które utknęły w tej „luce w zasięgu”, kłamania w swoich aplikacjach rynkowych (co jest przestępstwem). Jednak ustalenie, czy szacunki dochodów są optymistyczne, czy fałszywe, to szara strefa. Dokładna prognoza dochodów jest często niemożliwa, zwłaszcza w przypadku pracowników zatrudnionych w niepełnym wymiarze godzin lub właścicieli małych firm.

„Ludzie muszą być uczciwi, prognozując swoje dochody na przyszły rok, ale co to znaczy być uczciwymi, jeśli nie masz pojęcia, jakie będą Twoje dochody?” powiedział starszy pracownik w Urban Institute Jasona Levitisa który do 2017 roku pracował w Ministerstwie Finansów i pomagał we wdrażaniu prawa zdrowotnego.

Otwarta rejestracja na rynku federalnym rozpoczęła się w tym miesiącu i trwa do 15 stycznia.

Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że to, czy otrzymają dotacje z Marketplace, zależy od prognozy ich dochodów na przyszły rok, a nie od roku bieżącego lub poprzedniego, twierdzą agenci ubezpieczeniowi i nawigatorzy ACA, którzy pomagają konsumentom zarejestrować się w planach Marketplace. Natomiast uprawnienia do Medicaid i większości innych programów pomocy federalnej opierają się na bieżących dochodach, a niektóre stany odmawiają przyjmowania dorosłych bez dzieci, nawet jeśli mają oni wyjątkowo niskie dochody.

Kilku nawigatorów i agentów ubezpieczeniowych ACA, z którymi KHN rozmawiało, błędnie sądziło, że klienci będą musieli zwrócić pieniądze rządowi, jeśli spodziewają się, że ich dochody przekroczą próg ubóstwa, ale tak się nie stało. Wierzyli także, że rząd będzie prosił wnioskodawców o dokumenty potwierdzające ich dochody, jeśli ich szacunki nie będą pokrywały się z innymi danymi rządowymi.

Ale to założenie jest również błędne.

„Rynek nie będzie już wymagał dodatkowej dokumentacji dotyczącej dochodów, gdy dostępne dane z poprzednich lat wskażą dochód poniżej 100% FPL, ale certyfikacja z bieżącego roku przekracza 100% FPL” – powiedział. Ellen Montz Zastępca Administratora i Dyrektor Centrum Informacji Konsumenckiej i Nadzoru Ubezpieczeniowego w Centrach Usług Medicare i Medicaid.

Wcześniej dokumentacja była wymagana, gdy wnioskodawcy przewidywali, że ich dochody będą powyżej progu ubóstwa, a dane federalne pokazywały, że bieżące dochody są poniżej tej granicy. Jednak w marcu 2021 r. sąd federalny uchylił ten przepis. A spadek poniżej progu ubóstwa nie wpływa na uprawnienia danej osoby do ubiegania się o dotacje w przyszłych latach, powiedział Montz.

Ustawa o przystępnej cenie wymagała od stanów wykorzystania miliardów dolarów federalnych w celu rozszerzenia uprawnień do Medicaid, federalnego programu zdrowotnego dla osób o niskich dochodach, na każdą osobę o dochodach nieprzekraczających 138% progu ubóstwa, obecnie 18 755 dolarów na osobę. Jednak w 2012 roku Sąd Najwyższy orzekł, że ekspansja jest dla stanów opcjonalna.

Obecnie 11 stanów ma lukę w zasięgu, ponieważ nie rozszerzyły Medicaid. Oprócz Florydy i Teksasu są to: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Karolina Północna, Karolina Południowa, Dakota Południowa, Tennessee i Wyoming. Wyborcy z Południowej Dakoty zatwierdzili w tym miesiącu poprawkę do konstytucji rozszerzającą uprawnienia od lipca 2023 r. Wisconsin również nie rozszerzyło Medicaid, ale obejmuje ono osoby dorosłe zarabiające do 100% progu ubóstwa.

Sarah Christian, koordynatorka nawigatora w Stowarzyszeniu Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Karolinie Południowej, powiedziała, że ​​nie wiedziała, że ​​nie ma żadnej kary dla osób, które zarabiają poniżej progu ubóstwa i przeszacowują swoje dochody, aby kwalifikować się do dotacji. Powiedziała, że ​​jej organizacja doradza konsumentom w oparciu o przekonanie, że „rząd” oznaczy prognozy przekraczające bieżące dochody i poprosi o dowody.

Alison Holmes lat 58 z Longwood na Florydzie myślała, że ​​w 2023 r. po raz dziesiąty z rzędu utknie w luce w ubezpieczeniu Medicaid, ponieważ dochód jej rodziny w tym roku wyniósł 16 000 dolarów – znacznie mniej niż 27 750 dolarów, które czteroosobowa rodzina musi zarobić, aby otrzymać dotacje rynkowe. Jednak po tym, jak niedawno zaproponowano jej pracę na pół etatu w charakterze stypendysty, wierzy, że jej zarobki w 2023 r. spowodują, że dochód rodziny przekroczy granicę ubóstwa. Dlatego planuje zapisać się do ubezpieczenia.

Holmes powiedziała, że ​​po raz pierwszy od dziesięciu lat ma nadzieję, że ubezpieczenie zdrowotne będzie w jej zasięgu. „Nawet gdyby minął rok” – powiedziała – „na wykonanie wszystkich testów, jakiż to byłby ciężar z moich barków”.

Dzieci Holmes są objęte ubezpieczeniem Medicaid, a jej mąż – Departament ds. Weteranów.

Holmes powiedziała, że ​​chociaż spotkała się z nawigatorami ACA, nie wiedziała, że ​​IRS nie może wymagać od niej spłaty, jeśli dochody jej rodziny ostatecznie spadną poniżej progu ubóstwa. Obawia się, że bez ubezpieczenia zdrowotnego nie będzie w stanie utrzymać zdrowia, aby opiekować się niepełnosprawnym synem.

Kelly Fristoe, prezes Krajowego Stowarzyszenia Ubezpieczycieli Zdrowotnych i agent ubezpieczeniowy w Wichita Falls w Teksasie, powiedział, że prosi klientów, którzy nie kwalifikują się do Medicaid, ale których dochody są poniżej progu ubóstwa, aby zastanowili się, w jaki sposób mogą zarobić więcej pieniędzy. „Kiedy słyszę, jak ludzie mówią, że zarabiają tylko 10 000–12 000 dolarów rocznie, mówię: «Daj spokój, stary, czy jest coś jeszcze, co możesz zrobić, aby zarobić pieniądze, na przykład koszenie trawy lub sprzątanie garażu, żeby dostać się do kwoty 13 500 dolarów?»” – powiedział. „‚A jeśli to zrobisz, możesz bezpłatnie uzyskać ubezpieczenie zdrowotne.’”

Dzieje się tak dlatego, że osoby o najniższych dochodach kwalifikują się do najwyższych dotacji, co generalnie pozwala im wybrać plan zdrowotny bez miesięcznej składki i z niewielkimi lub żadnymi kosztami własnymi. Fristoe powiedział, że pomaga zapisywać do programu osoby, które są pewne, że zarobią wystarczająco dużo, aby przekroczyć federalną granicę ubóstwa. Ale „niektórzy mówią: nie, nie ma takiej możliwości, więc muszę powiedzieć: «W żaden sposób nie mogę ci pomóc»” – powiedział.

Cynthia Cox Wiceprezes KFF powiedział, że osoby ubiegające się o udział w programie Marketplace często spodziewają się, że w następnym roku zarobią więcej pieniędzy i mogą być umiarkowanymi optymistami.

Zauważyła, że ​​dochody osób o niskich dochodach często się wahają, po części dlatego, że liczba przepracowanych godzin i ich wynagrodzenie mogą zmieniać się w ciągu roku. Konsumenci mogą chcieć przedstawić w dobrej wierze szacunki na przyszły rok, które będą wyższe niż to, co zarobili w roku bieżącym.

„Jak odróżnić oszustwo od optymizmu?” Powiedziała.

Chociaż osoby o dochodach poniżej progu ubóstwa nie muszą nic spłacać, jeśli przeszacowują dochody w następnym roku i otrzymają dotacje rynkowe ACA, oczekuje się, że osoby o wyższych dochodach zwrócą rządowi pieniądze, jeśli zaniżą swoje dochody i otrzymają dotację wyższą niż im się należy: do określonych kwot. Według IRS na przykład osoba stanu wolnego, której dochody wynoszą od 100% do 200% progu ubóstwa, spłaciłaby maksymalnie 350 dolarów, jeśli jej dochody w 2023 r. były wyższe niż przewidywano.

José Ibarra, który kieruje nawigatorami ACA w CentroMed, lokalnym ośrodku zdrowia w San Antonio, powiedział, że około jedna trzecia osób poszukujących pomocy ma dochody poniżej progu ubóstwa i znajduje się w niedoborach opieki.

„To najbardziej rozdzierająca serce sytuacja, gdy spotykamy ludzi tuż przy bańce” – powiedział. „Szkolemy ludzi, aby pytali kandydatów, czy ich zdaniem mogą przepracować kilka godzin więcej, ponieważ są już tak blisko progu. Chcemy, aby ludzie przedstawili jak najlepszą uczciwą prognozę na przyszły rok i wierzymy im na słowo”.

Islara Souto, dyrektor programu nawigacyjnego w organizacji non-profit Epilepsy Alliance Florida, stwierdziła, że ​​poprzedni rządowy system weryfikacji dochodów osób o dochodach poniżej granicy ubóstwa zniechęcał ludzi do zapisywania się, w związku z czym wielu konsumentów przestało szukać pomocy, a nawigatorzy przestali ich przekonywać do ubiegania się o pomoc.

„To jest to, do czego jesteśmy przyzwyczajeni. Jesteśmy stanem, w którym Medicaid się nie rozwija” – powiedziała. „Spadasz poniżej limitu dochodów i nie otrzymujesz żadnych dotacji”.

Jednak gdy reporter KHN dowiedział się o złagodzeniu wymagań, Souto oświadczyła, że ​​będzie współpracować z nawigatorami, aby dotrzeć do konsumentów, którzy zostali odrzuceni w przeszłości. „Cofniemy się kilka lat i znajdziemy konsumentów, o których wiemy, że mieli taką sytuację, a następnie ponownie się z nimi zapoznamy i być może skontaktujemy się z nimi i powiemy: «Spróbujmy tego»” – powiedziała.

.