Como o otimismo pode colmatar a lacuna de cobertura do Medicaid

Como o otimismo pode colmatar a lacuna de cobertura do Medicaid

Mais do que 2 milhões de pessoas com baixos rendimentos — metade deles na Florida e no Texas — não têm seguro porque estão presos numa lacuna de cobertura: ganham demasiado para se qualificarem para o Medicaid, mas devido a uma peculiaridade do Affordable Care Act, ganham muito pouco para se qualificarem para um plano de mercado subsidiado da ACA.

O problema afeta pessoas em 11 estados que não expandiram o Medicaid.

No entanto, alguns desses consumidores provavelmente poderiam receber ajuda financeira para adquirir um plano de saúde comercial. Tudo o que precisam fazer é estimar de boa fé que ganharão pelo menos o nível de pobreza federal em 2023, ou $ 13.590 para uma única pessoa. Esta é a renda mínima necessária para se qualificar para subsídios que ajudam a pagar os prêmios dos planos do Marketplace.

Se o seu rendimento em 2023 for inferior a essa estimativa, não enfrentarão multa nem terão de devolver qualquer dinheiro ao governo, desde que a previsão não tenha sido feita com “desrespeito intencional ou imprudente pelos factos”. disse Eric Smith, porta-voz do IRS.

Ninguém entrevistado pela KHN aconselha as pessoas presas nesta “lacuna de cobertura” a mentir sobre as suas aplicações de mercado (o que é um crime). Mas determinar se uma estimativa de rendimento é optimista ou fraudulenta é uma área cinzenta. Muitas vezes é impossível fazer uma previsão precisa do rendimento, especialmente para trabalhadores a tempo parcial ou proprietários de pequenas empresas.

“As pessoas precisam ser honestas ao prever sua renda para o próximo ano, mas o que significa ser honesto se você não tem ideia de qual será sua renda?” disse pesquisador sênior do Urban Institute Jason Levitis que trabalhou no Ministério das Finanças até 2017 e ajudou a implementar a lei da saúde.

As inscrições abertas no mercado federal começaram este mês e vai até 15 de janeiro.

Muitas pessoas não percebem que o recebimento de subsídios do Marketplace depende de sua previsão de renda para o próximo ano, e não do ano atual ou anterior, disseram agentes de seguros e navegadores da ACA que ajudam os consumidores a se inscreverem nos planos do Marketplace. Em contraste, a elegibilidade para o Medicaid e a maioria dos outros programas de assistência federais baseia-se no rendimento actual, e alguns estados recusam-se a inscrever adultos sem filhos, mesmo que tenham rendimentos extremamente baixos.

Vários navegadores e agentes de seguros da ACA entrevistados pela KHN pensaram erradamente que os clientes teriam de devolver dinheiro ao governo se esperassem que o seu rendimento excedesse o nível de pobreza, mas isso não aconteceu. Eles também acreditavam que o governo pediria aos requerentes documentos que comprovassem os seus rendimentos se a sua estimativa não correspondesse a outros dados do governo.

Mas esta suposição também está errada.

“O Marketplace não exigirá mais documentação de renda adicional quando os dados disponíveis de anos anteriores mostrarem renda abaixo de 100% FPL, mas a certificação do ano atual estiver acima de 100% FPL”, disse ele Ellen Montz Administrador Adjunto e Diretor do Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.

Anteriormente, a documentação era exigida quando os candidatos projetavam que os seus rendimentos estariam acima da linha da pobreza, e os dados federais mostravam que os rendimentos atuais estavam abaixo dela. Mas em março de 2021, um tribunal federal anulou esta disposição. E ficar abaixo do limiar da pobreza não afecta a elegibilidade de uma pessoa para solicitar subsídios nos próximos anos, disse Montz.

A Lei de Cuidados Acessíveis exigia que os estados utilizassem milhares de milhões de dólares federais para expandir a elegibilidade para o Medicaid, o programa federal de saúde para pessoas de baixos rendimentos, a todas as pessoas com rendimentos até 138% do nível de pobreza, atualmente 18.755 dólares por indivíduo. Mas em 2012, o Supremo Tribunal decidiu que a expansão era opcional para os estados.

Hoje, 11 estados apresentam uma lacuna de cobertura porque não expandiram o Medicaid. Além da Flórida e do Texas, são eles: Alabama, Geórgia, Kansas, Mississippi, Carolina do Norte, Carolina do Sul, Dakota do Sul, Tennessee e Wyoming. Os eleitores de Dakota do Sul aprovaram uma emenda constitucional este mês para expandir a elegibilidade a partir de julho de 2023. Wisconsin também não expandiu o Medicaid, mas cobre adultos que ganham até 100% do nível de pobreza.

Sarah Christian, coordenadora navegadora da Associação de Cuidados de Saúde Primários da Carolina do Sul, disse que não sabia que não havia penalização para pessoas que ganham menos do que o limiar da pobreza e sobrestimam o seu rendimento para se qualificarem para subsídios. Ela disse que sua organização aconselhou os consumidores com base na crença de que “o governo” sinalizará previsões que excedam a renda atual e solicitará evidências.

Alisson Holmes, 58 anos, de Longwood, Flórida, pensou que ficaria presa na lacuna de cobertura do Medicaid pelo décimo ano consecutivo em 2023 porque a renda de sua família naquele ano era de US$ 16.000 – muito menos do que os US$ 27.750 que uma família de quatro pessoas deve ganhar para receber subsídios de mercado. Mas depois de lhe ter sido recentemente oferecido um emprego a tempo parcial como bolsista, ela acredita que os seus rendimentos em 2023 farão com que o rendimento da família ultrapasse o limiar da pobreza. É por isso que ela planeja se inscrever para cobertura.

Pela primeira vez em uma década, disse Holmes, ela tem esperança de que o seguro saúde esteja ao seu alcance. “Mesmo que demorasse um ano”, disse ela, “para poder fazer todos os testes, seria um fardo que tiraria dos meus ombros”.

Os filhos de Holmes são cobertos pelo Medicaid e seu marido é coberto pelo Departamento de Assuntos de Veteranos.

Embora ela tenha se reunido com navegadores da ACA, disse Holmes, ela não sabia que o IRS não poderia exigir que ela reembolsasse se a renda de sua família caísse abaixo do nível de pobreza. Ela teme que, sem seguro de saúde, não consiga manter-se saudável para cuidar do seu filho deficiente.

Kelly Fristoe, presidente da Associação Nacional de Subscritores de Saúde e agente de seguros em Wichita Falls, Texas, disse que está pedindo aos clientes que não são elegíveis para o Medicaid, mas cujos rendimentos estão abaixo da linha da pobreza, que pensem em como podem ganhar mais dinheiro. "Quando ouço pessoas dizerem que ganham apenas US$ 10 mil ou US$ 12 mil por ano, eu digo: 'Qual é, cara, há mais alguma coisa que você possa fazer para ganhar dinheiro, como cortar grama ou limpar uma garagem só para chegar à marca de US$ 13.500?'", disse ele. “'E se você fizer isso, poderá obter seu seguro saúde gratuitamente.'”

Isso porque as pessoas com rendimentos mais baixos são elegíveis para os subsídios mais elevados, o que geralmente lhes permite escolher um plano de saúde sem prémio mensal e com poucos ou nenhuns custos diretos. Fristoe disse que ajuda a inscrever pessoas que estão confiantes de que ganharão o suficiente para ultrapassar a linha de pobreza federal. Mas "alguns dizem que não, não há como fazê-lo, e eu tenho que dizer: 'Não há como ajudá-lo'", disse ele.

Cynthia Cox O vice-presidente da KFF disse que os candidatos ao mercado muitas vezes esperam ganhar mais dinheiro no ano seguinte e podem estar razoavelmente otimistas.

Ela observou que o rendimento das pessoas de baixos rendimentos flutua frequentemente, em parte porque o número de horas que trabalham e o seu salário podem mudar ao longo do ano. Os consumidores podem querer fornecer uma estimativa de boa fé para o próximo ano que seja superior ao que ganharam no ano corrente.

“Como você distingue fraude de otimismo?” Ela disse.

Embora as pessoas com rendimentos abaixo do limiar da pobreza não tenham de pagar nada se sobrestimarem o rendimento do ano seguinte e receberem subsídios de mercado da ACA, espera-se que as pessoas com rendimentos mais elevados devolvam dinheiro ao governo se subestimarem os seus rendimentos e receberem um subsídio maior do que aquele a que têm direito — até certas quantias. Por exemplo, uma pessoa solteira cujo rendimento seja de 100% a 200% do nível de pobreza pagaria um máximo de 350 dólares se o rendimento da pessoa em 2023 fosse superior ao previsto, de acordo com o IRS.

José Ibarra, que lidera os navegadores da ACA no CentroMed, um centro de saúde comunitário em San Antonio, disse que cerca de um terço das pessoas que procuram ajuda têm rendimentos abaixo da linha da pobreza e estão em situação de carência de cuidados.

“É a situação mais dolorosa quando encontramos pessoas bem na bolha”, disse ele. “Orientamos as pessoas a perguntar aos candidatos se eles acham que podem esperar mais algumas horas de trabalho porque estão muito perto do limite. Queremos que as pessoas façam a melhor previsão honesta para o próximo ano, e nós aceitamos sua palavra.”

Islara Souto, diretora do programa de navegação da organização sem fins lucrativos Epilepsy Alliance Florida, disse que o anterior sistema de verificação de rendimentos do governo para pessoas com rendimentos abaixo do limiar da pobreza desencorajava as pessoas a inscreverem-se, pelo que muitos consumidores deixaram de procurar ajuda e os navegadores deixaram de os convencer a candidatar-se.

“É com isso que estamos acostumados. Somos um estado sem expansão do Medicaid”, disse ela. “Você fica abaixo do limite de renda e não recebe nenhum subsídio.”

Mas depois de saber da flexibilização das exigências por meio de um repórter da KHN, Souto disse que trabalharia com os navegadores para chegar aos consumidores que foram rejeitados no passado. “Voltaremos alguns anos e encontraremos consumidores que sabemos que passaram por essa situação e os revisitaremos e talvez entraremos em contato e diremos: 'Vamos tentar isso'”, disse ela.

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