Hur optimism kan stänga Medicaid täckning gap

Hur optimism kan stänga Medicaid täckning gap

Mer än 2 miljoner människor med låga inkomster — hälften av dem i Florida och Texas — är oförsäkrade eftersom de har fastnat i en täckningsklyfta: De tjänar för mycket för att kvalificera sig för Medicaid, men på grund av en egenhet i Affordable Care Act tjänar de för lite för att kvalificera sig för en subventionerad ACA-marknadsplan.

Problemet drabbar människor i 11 delstater som inte har utökat Medicaid.

Men några av dessa konsumenter kan sannolikt få ekonomisk hjälp med att köpa en hälsoplan på marknaden. Allt de behöver göra är att göra en uppskattning i god tro att de kommer att tjäna åtminstone den federala fattigdomsnivån 2023, eller $13 590 för en ensamstående person. Detta är den minimiinkomst som krävs för att kvalificera sig för subventioner som hjälper till att betala premier för Marketplace-planer.

Om deras inkomst för 2023 visar sig understiga den uppskattningen, kommer de inte att dömas till böter eller behöva betala tillbaka några pengar till regeringen, så länge förutsägelsen inte gjordes med "avsiktlig eller hänsynslös ignorering av fakta." sa Eric Smith, en talesman för IRS.

Ingen som intervjuats av KHN råder människor som har fastnat i detta "täckningsgap" att ljuga på sina marknadsplatsansökningar (vilket är ett brott). Men att avgöra om en inkomstuppskattning är optimistisk eller bedräglig är en gråzon. En korrekt inkomstprognos är ofta omöjlig, särskilt för deltidsanställda eller småföretagare.

"Människor måste vara ärliga när de förutsäger sin inkomst för nästa år, men vad betyder det att vara ärlig om du inte har någon aning om vad din inkomst kommer att bli?" sa Senior Fellow vid Urban Institute Jason Levit som arbetade i finansdepartementet fram till 2017 och hjälpte till att implementera hälsolagen.

Öppen registrering på den federala marknadsplatsen började denna månad och pågår till 15 januari.

Många människor inser inte att om de får Marketplace-subventioner beror på deras inkomstprognos för nästa år, snarare än innevarande eller föregående år, säger försäkringsagenter och ACA-navigatörer som hjälper konsumenter att registrera sig för Marketplace-planer. Däremot är berättigande till Medicaid och de flesta andra federala hjälpprogram baserad på nuvarande inkomst, och vissa stater vägrar att registrera vuxna utan barn, även om de har extremt låga inkomster.

Flera ACA-navigatörer och försäkringsagenter som intervjuades av KHN trodde felaktigt att kunderna skulle behöva betala tillbaka pengar till regeringen om de förväntade sig att deras inkomst skulle överstiga fattigdomsnivån, men gjorde det sedan inte. De trodde också att regeringen skulle be de sökande om dokument som verifierade deras inkomst om deras uppskattning inte överensstämde med andra statliga uppgifter.

Men detta antagande är också fel.

"Marknadsplatsen kommer inte längre att kräva ytterligare inkomstdokumentation när tillgängliga data från tidigare år visar inkomster under 100 % FPL, men innevarande års certifiering är över 100 % FPL," sa han Ellen Montz Biträdande administratör och direktör för Center for Consumer Information and Insurance Oversight på Centers for Medicare & Medicaid Services.

Tidigare krävdes dokumentation när sökande beräknade att deras inkomst skulle ligga över fattigdomsgränsen, och federala uppgifter visade att nuvarande inkomst var under den. Men i mars 2021, en federal domstol upphävdes denna bestämmelse. Och att falla under fattigdomsgränsen påverkar inte en persons rätt att ansöka om subventioner under kommande år, sa Montz.

Affordable Care Act krävde att stater skulle använda miljarder i federala dollar för att utöka berättigandet för Medicaid, det federala hälsoprogrammet för låginkomsttagare, till alla med en inkomst på upp till 138 % av fattigdomsnivån, för närvarande $18 755 för en individ. Men 2012 beslutade Högsta domstolen att utbyggnaden var valfri för stater.

Idag har 11 stater ett täckningsgap eftersom de inte har utökat Medicaid. Förutom Florida och Texas är dessa: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, North Carolina, South Carolina, South Dakota, Tennessee och Wyoming. Väljare i South Dakota godkände en konstitutionell ändring denna månad för att utöka valbarheten med start i juli 2023. Wisconsin har inte heller utökat Medicaid, men det täcker vuxna som tjänar upp till 100 % av fattigdomsnivån.

Sarah Christian, navigatorsamordnare för South Carolina Primary Health Care Association, sa att hon inte visste att det inte fanns någon påföljd för människor som tjänar mindre än fattigdomsgränsen och överskattar sin inkomst för att kvalificera sig för subventioner. Hon sa att hennes organisation rådde konsumenter baserat på tron ​​att "regeringen" kommer att flagga förutsägelser som överstiger nuvarande inkomst och be om bevis.

Alison Holmes, 58, från Longwood, Florida, trodde att hon skulle sitta fast i Medicaid-täckningsgapet för tionde året i rad 2023 eftersom hennes familjs inkomst det året var 16 000 $ - mycket mindre än de 27 750 $ en familj på fyra måste tjäna för att få marknadssubventioner. Men efter att nyligen ha erbjudits ett deltidsjobb som stipendiat tror hon att hennes inkomster 2023 kommer att pressa familjens inkomster över fattigdomsgränsen. Det är därför hon planerar att registrera sig för täckning.

För första gången på ett decennium, sade Holmes, har hon hopp om att sjukförsäkringen kan vara inom hennes räckhåll. "Även om det var ett år", sa hon, "att kunna göra alla tester, vilken börda det skulle bli av mina axlar."

Holmes barn omfattas av Medicaid och hennes man omfattas av Department of Veterans Affairs.

Även om hon träffade ACA-navigatörer, sa Holmes, visste hon inte att IRS inte kunde kräva att hon skulle betala tillbaka om hennes familjs inkomst till slut föll under fattigdomsnivån. Hon fruktar att hon utan sjukförsäkring inte kommer att kunna hålla sig frisk för att ta hand om sin handikappade son.

Kelly Fristoe, ordförande för National Association of Health Underwriters och en försäkringsagent i Wichita Falls, Texas, sa att han ber kunder som inte är berättigade till Medicaid men vars inkomster ligger under fattigdomsgränsen att tänka på hur de kan tjäna mer pengar. "När jag hör folk säga att de bara tjänar 10 000 eller 12 000 dollar per år, säger jag, 'Kom igen, man, finns det något annat du kan göra för att tjäna pengar, som att klippa gräs eller städa ett garage bara för att få dig till 13 500 $?", sa han. "'Och om du gör det kan du få din sjukförsäkring gratis."

Det beror på att personer med de lägsta inkomsterna är berättigade till de högsta subventionerna, vilket i allmänhet gör att de kan välja en hälsoplan utan månatlig premie och små eller inga egna kostnader. Fristoe sa att han hjälper till att registrera människor som är övertygade om att de kommer att tjäna tillräckligt för att få dem över den federala fattigdomsgränsen. Men "en del säger, nej, det finns inget sätt att de kan, och jag måste säga," Det finns inget sätt jag kan hjälpa dig", sa han.

Cynthia Cox Vice ordförande för KFF, sa att marknadsplatssökande ofta förväntar sig att tjäna mer pengar nästa år och kan vara rimligt optimistiska.

Hon noterade att låginkomsttagares inkomster ofta fluktuerar, delvis på grund av att antalet timmar de arbetar och deras lön kan förändras under året. Konsumenter kanske vill ge en uppskattning i god tro för nästa år som är högre än vad de tjänade under innevarande år.

"Hur skiljer du bedrägeri från optimism?" sa hon.

Även om personer med inkomster under fattigdomsgränsen inte behöver betala tillbaka något om de överskattar följande års inkomst och får subventioner från ACAs marknadsplats, förväntas personer med högre inkomster betala tillbaka pengar till staten om de underskattar sin inkomst och får ett större bidrag än de har rätt till — upp till vissa belopp. Till exempel skulle en ogift person vars inkomst är 100% till 200% av fattigdomsnivån betala tillbaka maximalt 350 $ om personens inkomst 2023 var högre än förutspått, enligt IRS.

José Ibarra, som leder ACA-navigatörerna vid CentroMed, ett hälsocenter i San Antonio, sa att ungefär en tredjedel av människor som söker hjälp har inkomster under fattigdomsgränsen och är i vårdgapet.

"Det är den mest hjärtskärande situationen när vi möter människor precis vid bubblan," sa han. "Vi coachar folk att fråga de sökande om de tror att de kan förvänta sig att ta på sig några timmar till eftersom de är så nära tröskeln. Vi vill att folk ska göra den bästa ärliga prognosen för nästa år, och vi tar dem på ordet."

Islara Souto, navigationsprogramchef för den ideella Epilepsy Alliance Florida, sa att regeringens tidigare inkomstverifieringssystem för personer med inkomster under fattigdomsgränsen avskräckte människor från att anmäla sig, så många konsumenter slutade söka hjälp och navigatörer slutade övertyga dem om att ansöka.

"Det här är vad vi är vana vid. Vi är en Medicaid-stat utan expansion", sa hon. "Du hamnar under inkomstgränsen och får inga subventioner."

Men efter att ha lärt sig om uppmjukningen av kraven från en KHN-reporter, sa Souto att hon skulle arbeta med navigatörer för att nå konsumenter som tidigare blivit avvisade. "Vi kommer att gå tillbaka några år och hitta konsumenter som vi vet har haft den här situationen och återbesöka dem och kanske nå ut och säga: 'Låt oss prova det här'", sa hon.

.