Trump n’obligera pas Medicaid à couvrir le GLP-1 pour l’obésité. Quelques États le font quand même.

Trump n’obligera pas Medicaid à couvrir le GLP-1 pour l’obésité. Quelques États le font quand même.

Lorsque le médecin de Page Campbell lui a recommandé d'essayer un médicament injectable sur ordonnance appelé Wegovy pour perdre du poids avant de planifier une chirurgie bariatrique, elle a immédiatement accepté.

«Je lutte avec mon poids depuis si longtemps», a déclaré Campbell, 40 ans, mère célibataire de deux enfants. "Je ne suis pas contre le fait d'essayer quelque chose."

Début avril, environ quatre semaines après avoir commencé à prendre Wegovy, Campbell a déclaré qu'elle n'avait ressenti aucun effet secondaire tel que des nausées ou une irritation intestinale. Mais elle n'utilise pas de balance à la maison, a-t-elle dit, donc elle ne sait pas si elle a perdu du poids depuis son dernier rendez-vous chez le médecin plus tôt cette année, alors qu'elle pesait 314 livres. Pourtant, elle était confiante quant à sa capacité à perdre du poids.

"Ça va marcher parce que je fais le travail. Je change mes habitudes alimentaires. Je m'entraîne", a déclaré Campbell, responsable des expéditions dans un magasin de Michaels. "Je ne me maintiendrai pas sur les secondes fondations."

Wegovy appartient à une classe coûteuse de médicaments appelés GLP-1 (abréviation de glucagon-like peptide-1 agonists) qui a pris le dessus sur le traitement de l'obésité ces dernières années, proposant aux patients qui ont essayé de perdre du poids d'innombrables autres manières et qui n'y sont pas parvenus.

Campbell a eu accès à Wegovy via la décision de South Carolina Medicaid de couvrir ces médicaments amaigrissants fin 2024. Mais les médicaments restent hors de portée de millions de patients à travers le pays qui pourraient en bénéficier, car de nombreux assureurs-maladie publics et privés les ont jugés trop chers.

Un rapport publié en novembre par KFF, une organisation d'information sur la santé à but non lucratif qui comprend KFF Health News, a révélé qu'en août, seuls 13 États couvraient le GLP-1 pour le traitement de l'obésité pour les bénéficiaires de Medicaid. La Caroline du Sud est devenue le 14 novembre.

Liz Williams, l'un des auteurs du rapport et cadre supérieur des assurances pour le programme Medicaid et non assuré chez KFF, a déclaré qu'elle n'était au courant d'aucun autre programme Medicaid d'État rejoignant la liste depuis lors. Pour l’avenir, les États restants pourraient ne pas être disposés à ajouter une nouvelle prestation coûteuse en matière de médicaments tout en se préparant à d’éventuelles réductions fédérales de la part du Congrès, a-t-elle déclaré.

"À mesure que le débat sur le budget de l'État évolue, cela peut avoir un impact sur la manière dont les États le perçoivent", a déclaré Williams.

Le gouvernement fédéral n’aidera pas non plus de sitôt. Medicare couvre les GLP-1 pour traiter le diabète et certains autres problèmes de santé, notamment l'apnée obstructive du sommeil et les maladies cardiovasculaires, mais pas l'obésité. Début avril, l’administration Trump a annoncé qu’elle ne finaliserait pas une règle proposée par l’administration Biden qui aurait limité les prestations de perte de poids à environ 7,4 millions de personnes couvertes par Medicare et Medicaid. Entre-temps, la FDA est sur le point d’exclure du marché les versions composées et moins coûteuses de ces médicaments.

Et la barrière à l'entrée reste élevée, même pour les patients Medicaid dans les quelques États qui ont accepté de couvrir les médicaments sans mandat fédéral.

Exemple concret : en Caroline du Sud, où plus d'un tiers de tous les adultes et près de la moitié de la population afro-américaine sont considérés comme obèses, l'agence d'État Medicaid estime que seulement 1 300 bénéficiaires répondent aux exigences strictes de couverture GLP-1.

En vertu de l'une de ces exigences, les bénéficiaires de Medicaid qui ont accès à ces médicaments pour perdre du poids doivent s'engager dans « une activité physique accrue », a déclaré Jeff Lieritz, porte-parole du ministère de la Santé et des Services sociaux de Caroline du Sud.

Campbell, qui bénéficie d'une couverture Medicaid, a obtenu une couverture pour Wegovy sur la base de son indice de masse corporelle. Cependant, elle a d'abord dû soumettre six mois de documents prouvant qu'elle avait essayé de perdre du poids après avoir reçu des conseils nutritionnels et suivi un régime de 1 200 calories, a déclaré Kenneth Mitchell, l'un des médecins de Campbell et directeur médical de la chirurgie bariatrique et de la médecine d'objet chez Roper St. Francis Health Medicine.

La prescription wegovy de Campbell a été approuvée pour six mois, a déclaré Mitchell. Lorsque cette autorisation expirera, Campbell et son équipe de soins de santé devront soumettre davantage de documents, notamment la preuve qu'elle a perdu au moins 5 % de son poids corporel et qu'elle a suivi les conseils nutritionnels.

« Il ne s'agit pas simplement de 'Envoyez une ordonnance et ils la couvriront.' C'est assez fastidieux", a déclaré Mitchell. "Peu de gens feraient ça."

Mitchell a déclaré que la décision de South Carolina Medicaid de couvrir ces médicaments découlait de l'enthousiasme de ceux qui travaillaient dans sa spécialité médicale. Mais il n'est pas surpris que l'État autorise relativement peu de personnes à accéder à cette prestation chaque année, car le processus d'approbation est très rigoureux et le coût est élevé. "Le problème est que les médicaments sont très chers", a déclaré Mitchell.

Novo Nordisk, qui fabrique Wegovy, a annoncé en mars qu'il réduisait le prix mensuel du médicament de 650 $ à 499 $ pour les clients payant en espèces. Le prix que paient les régimes de santé et les bénéficiaires pour ces médicaments varie, mais certains GLP-1 coûtent plus de 1 000 dollars par patient et par mois, a déclaré Mitchell, et de nombreuses personnes doivent les prendre pour le reste de leur vie pour maintenir leur perte de poids.

"C'est un prix énorme que quelqu'un doit payer la facture", a déclaré Mitchell.

C'est pourquoi le gouverneur de Californie, Gavin Newsom, a proposé le 14 mai de supprimer la couverture du GLP-1 pour la perte de poids à partir du 1er janvier afin d'économiser environ 680 millions de dollars par an d'ici 2028.

Et le conseil d’administration du plan de santé de l’État de Caroline du Nord a voté l’année dernière pour mettre fin à la couverture GLP-1 pour les employés de l’État après que Dale Folwell, alors trésorier de la Caroline du Nord, ait estimé en 2023 que les médicaments devraient coûter au plan de santé de l’État 1 milliard de dollars au cours des six prochaines années. La décision est intervenue quelques mois seulement après qu'une agence distincte de Caroline du Nord a annoncé qu'elle couvrirait ces médicaments pour les bénéficiaires de Medicaid. Medicaid de Caroline du Nord a estimé qu'il dépenserait 16 millions de dollars par an pour le GLP-1.

South Carolina Medicaid, qui couvre moins de la moitié des inscrits à Medicaid en Caroline du Nord, s'attend à dépenser moins. Lieritz a estimé que le GLP-1 et les conseils nutritionnels fournis aux bénéficiaires de Medicaid en Caroline du Sud coûtent 10 millions de dollars par an. Le financement de l'État couvrira 3,3 millions de dollars du coût. Le reste est payé grâce aux fonds Medicaid du gouvernement fédéral.

Dans une déclaration récente du secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., n'a pas identifié la possibilité que Medicare et Medicaid puissent couvrir le GLP-1 pour le traitement de l'obésité à l'avenir si les coûts diminuent.

Ce sont des « médicaments exceptionnels » et « nous allons réduire les coûts », a déclaré Kennedy à CBS News début avril. Il a déclaré qu'il aimerait voir les GLP-1 éventuellement mis à la disposition des patients Medicare et Medicaid recherchant un traitement contre l'obésité après avoir essayé d'autres options pour perdre du poids. "C'est le cadre dont nous discutons actuellement."

Pendant ce temps, les experts en santé publique ont applaudi la décision de South Carolina Medicaid de couvrir les GLP-1. Cependant, cette nouvelle prestation n'aidera pas la grande majorité des 1,5 million d'adultes de Caroline du Sud classés comme obèses, selon les données publiées par le ministère de la Santé publique de Caroline du Sud.

«Nous avons encore du travail à faire», a admis Brannon Traxler, médecin-chef du département de santé publique.

Cependant, le nouveau « Plan d'action pour une alimentation saine et une vie active » de l'État, rédigé par une coalition de groupes de Caroline du Sud, dont le ministère de la Santé publique, ne fait aucune mention des GLP-1 ou du rôle qu'ils pourraient jouer dans la réduction des taux d'obésité dans l'État.

Le plan d'action, soutenu par une subvention fédérale de 1,5 million de dollars, n'a pas pour but d'identifier une approche globale pour réduire l'obésité en Caroline du Sud, a déclaré Traxler. Au lieu de cela, il encourage l’activité physique dans les écoles, la nutrition et l’expansion des sentiers extérieurs, entre autres. Un plan plus complet contre l'obésité pourrait prendre en compte les avantages de la chirurgie et du GLP-1, mais ceux-ci comportent également des risques, des coûts et des effets secondaires, a déclaré Traxler.

"Je pense, je pense qu'il est nécessaire de tout rassembler", a-t-elle déclaré.

D’une part, Campbell adopte une approche globale. En plus de s'injecter Wegovy une fois par semaine, a-t-elle déclaré, elle donne la priorité à l'apport en protéines et aux mouvements de son corps. Elle a également subi une opération chirurgicale de perte de poids fin avril.

"La perte de poids est mon plus grand objectif", a déclaré Campbell, qui a estimé la couverture Wegovy pour Medicaid. "C'est une chose de plus qui m'aidera à atteindre mon objectif."

Sources :