Trump neće prisiliti Medicaid da pokrije GLP-1 za pretilost. Nekoliko država to ipak radi.

Trump neće prisiliti Medicaid da pokrije GLP-1 za pretilost. Nekoliko država to ipak radi.

Kad je liječnik Page Campbell preporučio da isproba lijek Wegovy koji se izdaje na recept u obliku injekcije kako bi smršavjela prije zakazivanja barijatrijske operacije, spremno je pristala.

“Toliko dugo sam se borila sa svojom težinom,” rekla je Campbell, 40, samohrana majka dvoje djece. "Nisam protiv pokušaja nečega."

Početkom travnja, otprilike četiri tjedna nakon što je počela uzimati Wegovy, Campbell je rekla da nije osjetila nikakve nuspojave poput mučnine ili nadražaja crijeva. Ali kod kuće ne koristi vagu, rekla je, tako da ne zna je li smršavila od posljednjeg pregleda kod liječnika ranije ove godine, kada je imala 314 funti. Ipak, bila je uvjerena u postizanje gubitka težine.

"Uspjet će jer radim. Mijenjam svoje prehrambene navike. Vježbam", rekao je Campbell, voditelj dostave u trgovini u Michaelsu. “Neću se sačuvati na drugim temeljima.”

Wegovy pripada skupoj klasi lijekova nazvanih GLP-1 (skraćenica za glucagon-like peptide-1 agonists) koji su posljednjih godina zauzeli liječenje pretilosti, nudeći pacijentima koji su pokušali smršaviti na bezbroj drugih načina i nisu uspjeli.

Campbell je dobio pristup Wegovyju putem odluke South Carolina Medicaida da pokrije ove lijekove za mršavljenje krajem 2024. Ali lijekovi su i dalje nedostupni milijunima pacijenata diljem zemlje koji bi mogli imati koristi od njih jer su mnoga javna i privatna zdravstvena osiguravatelja smatrala da su lijekovi preskupi.

Izvješće koje je u studenom objavila KFF, neprofitna organizacija za zdravstvene informacije koja uključuje KFF Health News, pokazalo je da je od kolovoza samo 13 država pokrivalo GLP-1 za liječenje pretilosti za korisnike Medicaida. Južna Karolina postala je 14. studenog.

Liz Williams, jedna od autorica izvješća i viša izvršna direktorica osiguranja za program Medicaid i neosigurane osobe pri KFF-u, rekla je da joj nije poznato da se ijedan drugi državni program Medicaid pridružio popisu od tada. Gledajući unaprijed, preostale države možda neće htjeti dodati nove, skupe povlastice za lijekove dok se pripremaju za potencijalna savezna smanjenja od strane Kongresa, rekla je.

"Kako se rasprava o državnom proračunu razvija, to može utjecati na to kako države razmišljaju o tome", rekao je Williams.

Savezna vlada također neće pomoći uskoro. Medicare pokriva GLP-1 za liječenje dijabetesa i nekih drugih zdravstvenih stanja, uključujući opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja i kardiovaskularne bolesti, ali ne i pretilost. Početkom travnja, Trumpova administracija objavila je da neće finalizirati pravilo koje je predložila Bidenova administracija, a koje bi ograničilo beneficije mršavljenja na procijenjenih 7,4 milijuna ljudi obuhvaćenih Medicareom i Medicaidom. U međuvremenu, FDA je spremna izbaciti s tržišta manje skupe, složene verzije ovih lijekova.

A barijera za ulazak ostaje visoka čak i za pacijente Medicaida u nekoliko država koje su pristale pokriti lijekove bez federalnog mandata.

Primjer: u Južnoj Karolini, gdje se više od trećine svih odraslih osoba i gotovo polovica afroameričkog stanovništva kvalificiraju kao pretili, državna agencija Medicaid procjenjuje da samo 1300 korisnika ispunjava stroge uvjete GLP-1 pokrivenosti.

Prema jednom od tih zahtjeva, korisnici Medicaida koji imaju pristup tim lijekovima za mršavljenje moraju se uključiti u "povećane aktivnosti tjelovježbe", rekao je Jeff Lieritz, glasnogovornik Ministarstva zdravstva i društvenih usluga Južne Karoline.

Campbell, koja ima Medicaid, dobila je osiguranje za Wegovy na temelju njezinog indeksa tjelesne mase. Međutim, prvo je morala predati šestomjesečnu dokumentaciju kako bi dokazala da je pokušala smršaviti nakon što je dobila savjete o prehrani i slijedila dijetu od 1200 kalorija, rekao je Kenneth Mitchell, jedan od Campbellinih liječnika i medicinski direktor barijatrijske kirurgije i medicine predmeta u Roper St. Francis Health Medicine.

Campbellov wegovy recept odobren je na šest mjeseci, rekao je Mitchell. Kada to odobrenje istekne, Campbell i njezin zdravstveni tim morat će predati dodatnu dokumentaciju, uključujući dokaze da je izgubila najmanje 5% svoje tjelesne težine i da je pratila nutricionističke savjete.

“Nije samo 'Pošaljite recept i oni će to pokriti.' Prilično je zamorno", rekao je Mitchell. – Malo ljudi će to učiniti.

Mitchell je rekao da je odluka South Carolina Medicaida da pokrije ove lijekove proizašla iz uzbuđenja među onima koji su radili u njegovoj medicinskoj specijalnosti. No, nije ga iznenadilo što država godišnje dopušta relativno malom broju ljudi pristup ovoj beneficiji jer je postupak odobravanja tako rigorozan, a cijena visoka. "Problem je što su lijekovi tako skupi", rekao je Mitchell.

Novo Nordisk, koji proizvodi Wegovy, rekao je u ožujku da smanjuje mjesečnu cijenu lijeka sa 650 na 499 dolara za kupce koji plaćaju gotovinom. Cijene koje zdravstveni planovi i korisnici plaćaju za ove lijekove variraju, ali neki GLP-1 koštaju više od 1000 dolara po pacijentu mjesečno, rekao je Mitchell, i mnogi ih ljudi moraju uzimati do kraja života kako bi održali gubitak težine.

"To je ogromna cijena za koju netko mora platiti račun", rekao je Mitchell.

Zato je guverner Kalifornije Gavin Newsom 14. svibnja predložio ukidanje pokrivenosti GLP-1 za mršavljenje počevši od 1. siječnja kako bi se uštedjelo procijenjenih 680 milijuna dolara godišnje do 2028. godine.

A upravni odbor Državnog zdravstvenog plana Sjeverne Karoline izglasao je prošle godine ukidanje pokrivenosti GLP-1 za državne zaposlenike nakon što je tadašnji rizničar Sjeverne Karoline Dale Folwell procijenio 2023. da se očekuje da će lijekovi stajati državni zdravstveni plan milijardu dolara u sljedećih šest godina. Odluka je uslijedila samo nekoliko mjeseci nakon što je posebna agencija u Sjevernoj Karolini objavila da će pokriti ove lijekove za korisnike Medicaida. Medicaid Sjeverne Karoline procjenjuje da će potrošiti 16 milijuna dolara godišnje na GLP-1.

South Carolina Medicaid, koji pokriva manje od polovice upisanih u North Carolina Medicaid, očekuje da će potrošiti manje. Lieritz je procijenio da GLP-1 i savjetovanje o prehrani koje pruža korisnicima Medicaida u Južnoj Karolini koštaju 10 milijuna dolara godišnje. Državno financiranje pokrit će 3,3 milijuna dolara troškova. Ostatak se plaća putem odgovarajućih fondova savezne vlade Medicaid.

U nedavnoj izjavi ministra zdravstva i ljudskih usluga Roberta F. Kennedyja Jr., tajnik za zdravstvo i ljudske usluge Robert F. Kennedy Jr. nije identificirao mogućnost da bi Medicare i Medicaid mogli pokriti GLP-1 za liječenje pretilosti u budućnosti ako troškovi padnu.

Oni su "iznimni lijekovi" i "smanjit ćemo troškove", rekao je Kennedy za CBS News početkom travnja. Rekao je da bi želio vidjeti da GLP-1 konačno budu dostupni Medicare i Medicaid pacijentima koji traže liječenje pretilosti nakon što su isprobali druge opcije za mršavljenje. "To je okvir o kojem sada raspravljamo."

U međuvremenu, stručnjaci za javno zdravstvo pozdravili su odluku South Carolina Medicaida da pokrije GLP-1. Međutim, nova naknada neće pomoći velikoj većini od 1,5 milijuna odraslih u Južnoj Karolini koji su klasificirani kao pretili, prema podacima koje je objavio Odjel za javno zdravstvo Južne Karoline.

"Imamo još posla", priznao je Brannon Traxler, glavni medicinski službenik odjela za javno zdravstvo.

Međutim, novi državni "Akcijski plan za zdravu prehranu i aktivan život", koji je napisala koalicija grupa Južne Karoline uključujući Ministarstvo javnog zdravstva, ne spominje GLP-1 ili ulogu koju bi mogli imati u smanjenju stope pretilosti u državi.

Akcijski plan, koji je osiguran federalnom potporom od 1,5 milijuna dolara, nije namijenjen utvrđivanju sveobuhvatnog pristupa smanjenju pretilosti u Južnoj Karolini, rekao je Traxler. Umjesto toga, između ostalog potiče tjelesnu aktivnost u školama, prehranu i širenje vanjskih staza. Sveobuhvatniji plan pretilosti mogao bi uzeti u obzir prednosti operacije i GLP-1, ali oni također nose rizike, troškove i nuspojave, rekao je Traxler.

"Mislim, mislim da postoji potreba da se sve spoji", rekla je.

S jedne strane, Campbell ima sveobuhvatan pristup. Osim ubrizgavanja Wegovyja jednom tjedno, rekla je, prioritet joj je unos proteina i kretanje tijela. Krajem travnja bila je i na operaciji mršavljenja.

"Gubitak težine moj je najveći cilj", rekao je Campbell, koji je procijenio Wegovy pokrivenost za Medicaid. "To je još jedna stvar koja će mi pomoći da postignem svoj cilj."

Izvori: