Trump zal Medicaid niet dwingen GLP-1 te vergoeden voor obesitas. Een paar staten doen het toch.

Trump zal Medicaid niet dwingen GLP-1 te vergoeden voor obesitas. Een paar staten doen het toch.

Toen de arts van Page Campbell haar aanbeveelde een injecteerbaar receptgeneesmiddel, Wegovy genaamd, te proberen om af te vallen voordat ze een bariatrische operatie zou plannen, stemde ze meteen toe.

"Ik heb zo lang met mijn gewicht geworsteld", zegt Campbell, 40, een alleenstaande moeder van twee kinderen. “Ik ben er niet tegen om iets te proberen.”

Begin april, ongeveer vier weken nadat ze met Wegovy begon, zei Campbell dat ze geen bijwerkingen ondervond zoals misselijkheid of darmirritatie. Maar ze gebruikt thuis geen weegschaal, zei ze, dus ze weet niet of ze is afgevallen sinds haar laatste doktersafspraak eerder dit jaar, toen ze 314 pond woog. Toch had ze er vertrouwen in dat ze zou afvallen.

"Het gaat werken omdat ik er moeite voor doe. Ik verander mijn eetgewoonten. Ik ben aan het trainen", zegt Campbell, expeditiemanager bij een winkel in Michaels. “Ik zal mezelf niet behouden op de tweede fundamenten.”

Wegovy behoort tot een dure klasse geneesmiddelen genaamd GLP-1 (afkorting van glucagon-like peptide-1 agonists) die de afgelopen jaren de behandeling van obesitas op zich heeft genomen en patiënten biedt die op talloze andere manieren hebben geprobeerd af te vallen en daar niet in zijn geslaagd.

Campbell kreeg eind 2024 toegang tot Wegovy via het besluit van South Carolina Medicaid om deze medicijnen voor gewichtsverlies te dekken. Maar de medicijnen blijven buiten het bereik van miljoenen patiënten in het hele land die er baat bij zouden kunnen hebben, omdat veel publieke en private zorgverzekeraars de medicijnen te duur vonden.

Uit een rapport dat in november werd gepubliceerd door KFF, een non-profit organisatie voor gezondheidsinformatie waartoe KFF Health News behoort, bleek dat vanaf augustus slechts 13 staten GLP-1 voor de behandeling van obesitas voor Medicaid-begunstigden behandelden. South Carolina werd 14 november.

Liz Williams, een van de auteurs van het rapport en een senior verzekeringsmanager voor het Medicaid en onverzekerde programma bij KFF, zei dat ze niet op de hoogte was van andere Medicaid-programma's van de staat die sindsdien op de lijst zijn gekomen. Vooruitkijkend zullen de resterende staten wellicht niet bereid zijn om een ​​nieuw, duur medicijnvoordeel toe te voegen, terwijl ze zich schrap zetten voor mogelijke federale bezuinigingen door het Congres, zei ze.

“Naarmate het debat over de staatsbegroting zich verder ontwikkelt, kan dit van invloed zijn op de manier waarop staten daarover denken”, aldus Williams.

De federale overheid zal ook niet snel helpen. Medicare dekt GLP-1's voor de behandeling van diabetes en enkele andere gezondheidsproblemen, waaronder obstructieve slaapapneu en hart- en vaatziekten, maar niet voor obesitas. Begin april kondigde de regering-Trump aan dat ze een door de regering-Biden voorgestelde regel die de voordelen van gewichtsverlies zou hebben beperkt tot naar schatting 7,4 miljoen mensen die onder Medicare en Medicaid vallen, niet zou finaliseren. In de tussentijd staat de FDA klaar om goedkopere, samengestelde versies van deze medicijnen van de markt te halen.

En de toetredingsdrempel blijft hoog, zelfs voor Medicaid-patiënten in de weinige staten die hebben ingestemd met het vergoeden van de medicijnen zonder federaal mandaat.

Voorbeeld: in South Carolina, waar meer dan een derde van alle volwassenen en bijna de helft van de Afro-Amerikaanse bevolking zwaarlijvig is, schat het staatsagentschap Medicaid slechts 1.300 begunstigden die voldoen aan strenge eisen voor GLP-1-dekking.

Volgens een van deze vereisten moeten Medicaid-begunstigden die toegang hebben tot deze medicijnen om af te vallen, zich bezighouden met "verhoogde bewegingsactiviteit", zegt Jeff Lieritz, woordvoerder van het South Carolina Department of Health and Human Services.

Campbell, die Medicaid-dekking heeft, kreeg dekking voor Wegovy op basis van haar body mass index. Maar eerst moest ze zes maanden aan documentatie overleggen om te bewijzen dat ze had geprobeerd af te vallen nadat ze voedingsadvies had gekregen en een dieet met 1200 calorieën had gevolgd, zei Kenneth Mitchell, een van Campbell's artsen en de medisch directeur van bariatrische chirurgie en objectgeneeskunde bij Roper St. Francis Health Medicine.

Campbell's wegovy-recept werd voor zes maanden goedgekeurd, zei Mitchell. Wanneer die toestemming vervalt, zullen Campbell en haar zorgteam meer documentatie moeten overleggen, waaronder bewijs dat ze minstens 5% van haar lichaamsgewicht is kwijtgeraakt en dat ze de voedingsadviezen heeft bijgehouden.

“Het is niet alleen maar 'Stuur een recept in en zij vergoeden het.' Het is behoorlijk vervelend', zei Mitchell. "Niet veel mensen zullen dat doen."

Mitchell zei dat de beslissing van South Carolina Medicaid om deze medicijnen te vergoeden voortkwam uit opwinding onder degenen die in zijn medische specialiteit werkten. Maar hij was niet verbaasd dat de staat jaarlijks relatief weinig mensen toegang geeft tot dit voordeel, omdat het goedkeuringsproces zo rigoureus is en de kosten hoog. “Het probleem is dat de medicijnen zo duur zijn,” zei Mitchell.

Novo Nordisk, producent van Wegovy, zei in maart dat het de maandelijkse prijs van het medicijn verlaagde van $650 naar $499 voor klanten die contant betalen. De prijs die gezondheidsplannen en begunstigden voor deze medicijnen betalen varieert, maar sommige GLP-1's kosten meer dan $ 1.000 per patiënt per maand, zei Mitchell, en veel mensen moeten ze de rest van hun leven gebruiken om op gewicht te blijven.

“Dat is een enorm prijskaartje waar iemand de rekening voor moet betalen”, zei Mitchell.

Dat is de reden waarom de gouverneur van Californië, Gavin Newsom, op 14 mei voorstelde om vanaf 1 januari de dekking van GLP-1 voor gewichtsverlies af te schaffen, om tegen 2028 naar schatting $680 miljoen per jaar te besparen.

En de raad van bestuur van het North Carolina State Health Plan stemde vorig jaar voor het beëindigen van de GLP-1-dekking voor staatswerknemers, nadat de toenmalige penningmeester van North Carolina, Dale Folwell, in 2023 schatte dat de medicijnen het staatsgezondheidsplan de komende zes jaar naar verwachting 1 miljard dollar zouden kosten. Het besluit kwam slechts enkele maanden nadat een afzonderlijk agentschap in North Carolina had aangekondigd dat het deze medicijnen zou vergoeden voor Medicaid-begunstigden. North Carolina Medicaid schat dat het jaarlijks 16 miljoen dollar aan GLP-1 zal uitgeven.

South Carolina Medicaid, dat minder dan de helft van de Medicaid-ingeschrevenen in North Carolina bestrijkt, verwacht minder uit te geven. Lieritz schatte dat de GLP-1 en de voedingsadvisering die het aan de Medicaid-begunstigden in South Carolina verstrekte, 10 miljoen dollar per jaar kosten. De overheidsfinanciering zal 3,3 miljoen dollar van de kosten dekken. De rest wordt betaald via de bijpassende Medicaid-fondsen van de federale overheid.

In een recente verklaring van Robert F. Kennedy Jr., minister van Volksgezondheid en Human Services, heeft minister van Volksgezondheid en Human Services Robert F. Kennedy Jr. niet de mogelijkheid geïdentificeerd dat Medicare en Medicaid in de toekomst de GLP-1 voor de behandeling van obesitas zouden kunnen dekken als de kosten dalen.

Het zijn ‘uitzonderlijke medicijnen’ en ‘we gaan de kosten omlaag brengen’, vertelde Kennedy begin april aan CBS News. Hij zei dat hij graag zou zien dat GLP-1's uiteindelijk beschikbaar worden gesteld aan Medicare- en Medicaid-patiënten die behandeling voor obesitas zoeken nadat ze andere opties om af te vallen hebben geprobeerd. “Dat is het raamwerk waar we nu over praten.”

Ondertussen hebben deskundigen op het gebied van de volksgezondheid het besluit van South Carolina Medicaid om GLP-1's te behandelen toegejuicht. Het nieuwe voordeel zal de overgrote meerderheid van de 1,5 miljoen volwassenen in South Carolina die als zwaarlijvig zijn geclassificeerd, echter niet helpen, volgens gegevens vrijgegeven door het South Carolina Department of Public Health.

“We hebben nog wat werk te doen”, gaf Brannon Traxler, hoofdarts van het ministerie van Volksgezondheid, toe.

Het nieuwe ‘Actieplan voor gezond eten en actief leven’ van de staat, geschreven door een coalitie van groepen uit South Carolina, waaronder het ministerie van Volksgezondheid, maakt echter geen melding van GLP-1’s of de rol die ze zouden kunnen spelen bij het terugdringen van de zwaarlijvigheidscijfers in de staat.

Het actieplan, ondersteund door een federale subsidie ​​van 1,5 miljoen dollar, is niet bedoeld om een ​​overkoepelende aanpak te identificeren voor het terugdringen van zwaarlijvigheid in South Carolina, zei Traxler. In plaats daarvan stimuleert het onder meer fysieke activiteit op scholen, voeding en het uitbreiden van buitenpaden. Een uitgebreider obesitasplan zou de voordelen van chirurgie en GLP-1 kunnen overwegen, maar die brengen ook risico's, kosten en bijwerkingen met zich mee, zei Traxler.

“Ik denk dat het nodig is om alles samen te brengen”, zei ze.

Aan de ene kant hanteert Campbell de alomvattende aanpak. Naast het eenmaal per week injecteren van Wegovy, geeft ze prioriteit aan de eiwitinname en het bewegen van haar lichaam. Eind april onderging ze ook een afslankoperatie.

"Gewichtsverlies is mijn grootste doel", zegt Campbell, die de dekking van Wegovy voor Medicaid schatte. “Het is nog een ding dat me zal helpen mijn doel te bereiken.”

Bronnen: