Trump vil ikke tvinge Medicaid til å dekke GLP-1 for fedme. Noen få stater gjør det uansett.

Trump vil ikke tvinge Medicaid til å dekke GLP-1 for fedme. Noen få stater gjør det uansett.

Da Page Campbells lege anbefalte at hun skulle prøve et injiserbart reseptbelagte legemiddel kalt Wegovy for å gå ned i vekt før hun planlegger fedmekirurgi, gikk hun lett med på det.

"Jeg har slitt med vekten min så lenge," sa Campbell, 40, en alenemor til to. "Jeg er ikke imot å prøve noe."

I begynnelsen av april, omtrent fire uker etter at hun begynte å ta Wegovy, sa Campbell at hun ikke opplevde noen bivirkninger som kvalme eller irritasjon i tarmen. Men hun bruker ikke vekt hjemme, sa hun, så hun vet ikke om hun har gått ned i vekt siden hennes siste legetime tidligere i år, da hun veide 314 kilo. Likevel var hun trygg på å gå ned i vekt.

"Det kommer til å fungere fordi jeg legger ned arbeidet. Jeg endrer matvanene mine. Jeg trener," sa Campbell, en fraktsjef i en butikk i Michaels. "Jeg vil ikke bevare meg selv på det andre grunnlaget."

Wegovy tilhører en kostbar klasse med legemidler kalt GLP-1 (forkortelse for glukagon-lignende peptid-1 agonister) som har tatt opp behandlingen av fedme de siste årene, og tilbyr pasienter som har prøvd å gå ned i vekt på utallige andre måter og ikke klarte å gå ned i vekt.

Campbell fikk tilgang til Wegovy via South Carolina Medicaids beslutning om å dekke disse vekttapsmedisinene i slutten av 2024. Men stoffene forblir utenfor rekkevidde for millioner av pasienter over hele landet som kunne ha nytte av dem fordi mange offentlige og private helseforsikringsselskaper har vurdert stoffene for dyre.

En rapport publisert i november av KFF, en ideell helseinformasjonsorganisasjon som inkluderer KFF Health News, fant at bare 13 stater dekket GLP-1 for fedmebehandling for Medicaid-mottakere i august. South Carolina ble 14. november.

Liz Williams, en av rapportens forfattere og senior forsikringssjef for Medicaid og uforsikrede programmet ved KFF, sa at hun ikke var klar over at noen andre statlige Medicaid-programmer har blitt med på listen siden den gang. Ser hun fremover, kan gjenværende stater være uvillige til å legge til en ny, kostbar medikamentfordel mens de forbereder seg på potensielle føderale kutt fra kongressen, sa hun.

"Når statsbudsjettdebatten utvikler seg, kan det påvirke hvordan statene tenker om det," sa Williams.

Den føderale regjeringen vil heller ikke hjelpe på det nærmeste. Medicare dekker GLP-1 for å behandle diabetes og noen andre helsetilstander, inkludert obstruktiv søvnapné og kardiovaskulær sykdom, men ikke fedme. I begynnelsen av april kunngjorde Trump-administrasjonen at den ikke ville fullføre en regel foreslått av Biden-administrasjonen som ville begrenset vekttapsfordeler til anslagsvis 7,4 millioner mennesker dekket av Medicare og Medicaid. I mellomtiden er FDA klar til å tvinge mindre kostbare, sammensatte versjoner av disse stoffene ut av markedet.

Og adgangsbarrieren er fortsatt høy selv for Medicaid-pasienter i de få statene som har gått med på å dekke stoffene uten føderalt mandat.

Eksempel: I South Carolina, hvor mer enn en tredjedel av alle voksne og nesten halvparten av den afroamerikanske befolkningen kvalifiserer som overvektige, anslår det statlige Medicaid-byrået bare 1300 mottakere som oppfyller strenge krav til GLP-1-dekning.

I henhold til et av disse kravene, må Medicaid-mottakere som har tilgang til disse stoffene for å gå ned i vekt engasjere seg i "økt treningsaktivitet," sa Jeff Lieritz, talsmann for South Carolina Department of Health and Human Services.

Campbell, som har Medicaid-dekning, fikk dekning for Wegovy basert på kroppsmasseindeksen hennes. Først måtte hun imidlertid levere seks måneders dokumentasjon for å bevise at hun hadde forsøkt å gå ned i vekt etter å ha mottatt ernæringsråd og fulgt en diett på 1200 kalorier, sier Kenneth Mitchell, en av Campbells leger og medisinsk direktør for fedmekirurgi og objektmedisin ved Roper St. Francis Health Medicine.

Campbells wegovy-resept ble godkjent i seks måneder, sa Mitchell. Når denne autorisasjonen utløper, må Campbell og helseteamet hennes sende inn mer dokumentasjon, inkludert bevis på at hun har mistet minst 5 % av kroppsvekten og har fulgt opp med ernæringsrådgivning.

"Det er ikke bare "Send inn en resept, så vil de dekke det." Det er ganske kjedelig," sa Mitchell. "Ikke mange vil gjøre det."

Mitchell sa at South Carolina Medicaids beslutning om å dekke disse stoffene stammet fra begeistring blant de som jobbet i hans medisinske spesialitet. Men han var ikke overrasket over at staten lar relativt få mennesker få tilgang til denne fordelen årlig fordi godkjenningsprosessen er så streng og kostnadene er høye. "Problemet er at medisinene er så dyre," sa Mitchell.

Novo Nordisk, som produserer Wegovy, sa i mars at de kuttet den månedlige prisen på stoffet fra $650 til $499 for kontantbetalende kunder. Prisen helseplaner og mottakere betaler for disse stoffene varierer, men noen GLP-1 koster mer enn $1000 per pasient per måned, sa Mitchell, og mange må ta dem resten av livet for å opprettholde vekttap.

"Det er en stor prislapp som noen må betale regningen for," sa Mitchell.

Det er derfor Californias guvernør Gavin Newsom 14. mai foreslo å eliminere dekningen av GLP-1 for vekttap fra 1. januar for å spare anslagsvis 680 millioner dollar per år innen 2028.

Og forstanderskapet i North Carolina State Health Plan stemte i fjor for å avslutte GLP-1-dekningen for statsansatte etter at daværende North Carolina-kasserer Dale Folwell i 2023 estimerte at medisinene var forventet å koste statens helseplan 1 milliard dollar i løpet av de neste seks årene. Avgjørelsen kom bare måneder etter at et eget byrå i North Carolina kunngjorde at de ville dekke disse stoffene for Medicaid-mottakere. North Carolina Medicaid har anslått at de vil bruke 16 millioner dollar per år på GLP-1.

South Carolina Medicaid, som dekker færre enn halvparten av North Carolina Medicaid påmeldte, forventer å bruke mindre. Lieritz estimerte at GLP-1 og ernæringsrådgivningen den ga til South Carolinas Medicaid-mottakere koster 10 millioner dollar i året. Statens finansiering vil dekke 3,3 millioner dollar av kostnadene. Resten betales gjennom samsvarende føderale Medicaid-midler.

I en nylig uttalelse fra sekretær for helse og menneskelige tjenester Robert F. Kennedy Jr., identifiserte ikke sekretær for helse og menneskelige tjenester Robert F. Kennedy Jr. muligheten for at Medicare og Medicaid kan dekke GLP-1 for fedmebehandling i fremtiden hvis kostnadene går ned.

De er «eksepsjonelle medisiner» og «Vi kommer til å få ned kostnadene», sa Kennedy til CBS News i begynnelsen av april. Han sa at han gjerne skulle sett at GLP-1 til slutt gjøres tilgjengelig for Medicare- og Medicaid-pasienter som søker behandling for fedme etter at de har prøvd andre alternativer for å gå ned i vekt. "Det er rammen vi diskuterer nå."

I mellomtiden har folkehelseeksperter applaudert South Carolina Medicaids beslutning om å dekke GLP-1. Den nye fordelen vil imidlertid ikke hjelpe det store flertallet av de 1,5 millioner voksne i South Carolina som er klassifisert som overvektige, ifølge data utgitt av South Carolina Department of Public Health.

"Vi har fortsatt litt arbeid å gjøre," innrømmet Brannon Traxler, sjefslege for folkehelseavdelingen.

Imidlertid nevner statens nye handlingsplan for sunn spising og aktivt liv, skrevet av en koalisjon av grupper i Sør-Carolina, inkludert Department of Public Health, ingen om GLP-1 eller rollen de kan spille for å redusere fedme i staten.

Handlingsplanen, underskrevet av et føderalt tilskudd på 1,5 millioner dollar, er ikke ment å identifisere en overordnet tilnærming for å redusere fedme i South Carolina, sa Traxler. I stedet oppfordres det til blant annet fysisk aktivitet i skolen, ernæring og utvidelse av friluftsløyper. En mer omfattende fedmeplan kan vurdere fordelene med kirurgi og GLP-1, men de har også risiko, kostnader og bivirkninger, sa Traxler.

"Jeg tror, ​​jeg tror det er behov for å bringe alt sammen," sa hun.

På den ene siden tar Campbell den omfattende tilnærmingen. I tillegg til å injisere Wegovy en gang i uken, sa hun, prioriterer hun proteininntak og å bevege kroppen. Hun gjennomgikk også en vekttapsoperasjon i slutten av april.

"Vekttap er mitt største mål," sa Campbell, som estimerte Wegovy-dekningen for Medicaid. "Det er en ting til som vil hjelpe meg å nå målet mitt."

Kilder: