Trump nie zmusi Medicaid do pokrycia GLP-1 z powodu otyłości. W każdym razie kilka stanów tak robi.

Trump nie zmusi Medicaid do pokrycia GLP-1 z powodu otyłości. W każdym razie kilka stanów tak robi.

Kiedy lekarz Page Campbell zalecił jej wypróbowanie leku na receptę w postaci zastrzyków o nazwie Wegovy, aby schudnąć przed zaplanowaniem operacji bariatrycznej, chętnie się zgodziła.

„Od tak dawna walczę ze swoją wagą” – powiedziała Campbell (40 lat), samotna matka dwójki dzieci. „Nie jestem przeciwny próbowaniu czegoś”.

Na początku kwietnia, około cztery tygodnie po rozpoczęciu przyjmowania Wegovy, Campbell stwierdziła, że ​​nie doświadczyła żadnych skutków ubocznych, takich jak nudności czy podrażnienie jelit. Powiedziała jednak, że nie używa wagi w domu, więc nie wie, czy schudła od ostatniej wizyty u lekarza na początku tego roku, kiedy ważyła 314 funtów. Mimo to była pewna, że ​​uda jej się schudnąć.

„To się uda, bo włożę dużo pracy. Zmieniam swoje nawyki żywieniowe. Ćwiczę” – powiedział Campbell, kierownik ds. wysyłki w sklepie w Michaels. „Nie będę się utrzymywał na drugim fundamencie”.

Wegovy należy do drogiej klasy leków zwanych GLP-1 (skrót od agonistów glukagonopodobnego peptydu-1), która w ostatnich latach znalazła zastosowanie w leczeniu otyłości, oferując pacjentom, którzy bezskutecznie próbowali schudnąć na niezliczone inne sposoby.

Campbell uzyskał dostęp do Wegovy dzięki decyzji South Carolina Medicaid o pokryciu kosztów tych leków odchudzających pod koniec 2024 r. Leki te pozostają jednak poza zasięgiem milionów pacjentów w całym kraju, którzy mogliby z nich skorzystać, ponieważ wielu publicznych i prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych uznało je za zbyt drogie.

Raport opublikowany w listopadzie przez KFF, organizację non-profit zajmującą się informacją zdrowotną, do której należy KFF Health News, wykazał, że według stanu na sierpień tylko 13 stanów objęło GLP-1 w leczeniu otyłości wśród beneficjentów Medicaid. Karolina Południowa stała się 14 listopada.

Liz Williams, jedna z autorów raportu i starsza dyrektor ds. ubezpieczeń w programie Medicaid dla osób nieubezpieczonych w KFF, stwierdziła, że ​​nie wiedziała, aby od tego czasu na liście znalazły się jakiekolwiek inne stanowe programy Medicaid. Patrząc w przyszłość, pozostałe stany mogą nie chcieć dodać nowego, kosztownego świadczenia związanego z lekami, przygotowując się jednocześnie na potencjalne federalne cięcia ze strony Kongresu, stwierdziła.

„W miarę rozwoju debaty na temat budżetu państwa może to mieć wpływ na sposób, w jaki stany o niej myślą” – stwierdził Williams.

Rząd federalny też nie pomoże w najbliższym czasie. Medicare obejmuje GLP-1 stosowane w leczeniu cukrzycy i niektórych innych schorzeń, w tym obturacyjnego bezdechu sennego i chorób układu krążenia, ale nie otyłości. Na początku kwietnia administracja Trumpa ogłosiła, że ​​nie sfinalizuje przepisu zaproponowanego przez administrację Bidena, który ograniczałby świadczenia z tytułu utraty wagi do około 7,4 miliona osób objętych Medicare i Medicaid. W międzyczasie FDA jest gotowa wyprzedzić z rynku tańsze, złożone wersje tych leków.

Bariera wejścia pozostaje wysoka nawet dla pacjentów Medicaid w kilku stanach, które zgodziły się pokryć koszty leków bez mandatu federalnego.

Przykład: w Karolinie Południowej, gdzie ponad jedna trzecia wszystkich dorosłych i prawie połowa populacji Afroamerykanów to osoby otyłe, stanowa agencja Medicaid szacuje, że jedynie 1300 beneficjentów spełnia surowe wymagania dotyczące objęcia ubezpieczeniem GLP-1.

Zgodnie z jednym z tych wymogów beneficjenci Medicaid, którzy mają dostęp do tych leków w celu utraty wagi, muszą angażować się w „zwiększoną aktywność fizyczną” – powiedział Jeff Lieritz, rzecznik Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Karoliny Południowej.

Campbell, która jest objęta ubezpieczeniem Medicaid, uzyskała ubezpieczenie Wegovy na podstawie jej wskaźnika masy ciała. Najpierw jednak musiała przedstawić sześciomiesięczną dokumentację potwierdzającą, że próbowała schudnąć po otrzymaniu porad żywieniowych i przestrzeganiu diety 1200 kalorii, powiedział Kenneth Mitchell, jeden z lekarzy Campbella i dyrektor medyczny chirurgii bariatrycznej i medycyny obiektowej w Roper St. Francis Health Medicine.

Mitchell powiedział, że recepta Campbella na wegovy została zatwierdzona na sześć miesięcy. Po wygaśnięciu tego zezwolenia Campbell i jej zespół medyczny będą musieli przedstawić dodatkową dokumentację, w tym dowód utraty co najmniej 5% masy ciała i przestrzeganie porad żywieniowych.

„Nie chodzi tylko o to, że wyślesz receptę, a oni ją pokryją”. To dość nudne” – powiedział Mitchell. „Niewielu ludzi to zrobi”.

Mitchell powiedział, że decyzja South Carolina Medicaid o pokryciu kosztów tych leków wynikała z ekscytacji wśród osób pracujących w jego specjalizacji medycznej. Nie był jednak zaskoczony, że państwo pozwala stosunkowo niewielkiej liczbie osób na dostęp do tego świadczenia rocznie, ponieważ proces zatwierdzania jest tak rygorystyczny, a koszty są wysokie. „Problem w tym, że leki są bardzo drogie” – powiedział Mitchell.

Firma Novo Nordisk, producent Wegovy, podała w marcu, że obniży miesięczną cenę leku z 650 dolarów do 499 dolarów dla klientów płacących gotówką. Ceny planów zdrowotnych i beneficjenci płacą za te leki są różne, ale Mitchell powiedział, że niektóre leki GLP-1 kosztują ponad 1000 dolarów na pacjenta miesięcznie, a wiele osób musi je zażywać przez resztę życia, aby utrzymać utratę wagi.

„To ogromna cena, za którą ktoś musi zapłacić rachunek” – powiedział Mitchell.

Właśnie dlatego gubernator Kalifornii Gavin Newsom zaproponował 14 maja wyeliminowanie GLP-1 w przypadku utraty wagi od 1 stycznia, aby zaoszczędzić szacunkowo 680 milionów dolarów rocznie do 2028 roku.

W zeszłym roku rada nadzorcza Planu Zdrowia Stanu Karolina Północna głosowała za zakończeniem stosowania GLP-1 dla pracowników stanowych po tym, jak ówczesny skarbnik stanu Karolina Północna Dale Folwell oszacował w 2023 r., że oczekuje się, że leki będą kosztować stanowy plan opieki zdrowotnej 1 miliard dolarów w ciągu następnych sześciu lat. Decyzja zapadła zaledwie kilka miesięcy po tym, jak osobna agencja w Karolinie Północnej ogłosiła, że ​​będzie finansować te leki beneficjentom Medicaid. North Carolina Medicaid oszacowała, że ​​będzie wydawać 16 milionów dolarów rocznie na GLP-1.

South Carolina Medicaid, który obejmuje mniej niż połowę osób zarejestrowanych w North Carolina Medicaid, spodziewa się wydawać mniej. Lieritz oszacowała, że ​​GLP-1 i porady żywieniowe świadczone w ramach programu Medicaid w Południowej Karolinie kosztują 10 milionów dolarów rocznie. Fundusze państwowe pokryją koszty w wysokości 3,3 miliona dolarów. Pozostała część jest opłacana z odpowiednich funduszy Medicaid rządu federalnego.

W niedawnym oświadczeniu Sekretarza Zdrowia i Opieki Społecznej Roberta F. Kennedy'ego Jr., Sekretarz Zdrowia i Opieki Społecznej Robert F. Kennedy Jr. nie stwierdził możliwości, aby Medicare i Medicaid mogły w przyszłości pokryć GLP-1 w leczeniu otyłości, jeśli koszty spadną.

To „wyjątkowe leki” i „Zamierzamy obniżyć koszty” – Kennedy powiedział CBS News na początku kwietnia. Powiedział, że chciałby, aby GLP-1 zostały ostatecznie udostępnione pacjentom Medicare i Medicaid poszukującym leczenia otyłości, po wypróbowaniu innych możliwości utraty wagi. „To są ramy, o których teraz dyskutujemy”.

Tymczasem eksperci ds. zdrowia publicznego pochwalili decyzję South Carolina Medicaid o objęciu leczeniem GLP-1. Jednak według danych opublikowanych przez Departament Zdrowia Publicznego Karoliny Południowej nowe świadczenie nie pomoże zdecydowanej większości z 1,5 miliona dorosłych mieszkańców Karoliny Południowej, którzy zostali sklasyfikowani jako otyli.

„Nadal mamy trochę pracy do wykonania” – przyznał Brannon Traxler, dyrektor medyczny wydziału zdrowia publicznego.

Jednak nowy stanowy „Plan działania na rzecz zdrowego odżywiania i aktywnego trybu życia”, napisany przez koalicję grup z Karoliny Południowej, w tym Departament Zdrowia Publicznego, nie wspomina o GLP-1 ani o roli, jaką mogą one odegrać w zmniejszaniu wskaźników otyłości w stanie.

Plan działania, objęty dotacją federalną w wysokości 1,5 miliona dolarów, nie ma na celu określenia nadrzędnego podejścia do ograniczenia otyłości w Południowej Karolinie, stwierdziła Traxler. Zamiast tego zachęca m.in. do aktywności fizycznej w szkołach, odżywiania i rozbudowy ścieżek na świeżym powietrzu. Bardziej kompleksowy plan leczenia otyłości mógłby uwzględniać korzyści wynikające z operacji i GLP-1, ale wiążą się one również z ryzykiem, kosztami i skutkami ubocznymi, powiedział Traxler.

„Myślę, myślę, że trzeba połączyć wszystko w jedną całość” – powiedziała.

Z jednej strony Campbell przyjmuje podejście kompleksowe. Powiedziała, że ​​oprócz wstrzykiwania Wegovy raz w tygodniu, priorytetowo traktuje spożycie białka i ruch. Pod koniec kwietnia przeszła również operację odchudzania.

„Moim największym celem jest utrata masy ciała” – powiedział Campbell, który oszacował zasięg Wegovy w ramach Medicaid. „To kolejna rzecz, która pomoże mi osiągnąć mój cel”.

Źródła: