Trump kommer inte att tvinga Medicaid att täcka GLP-1 för fetma. Några stater gör det ändå.

Trump kommer inte att tvinga Medicaid att täcka GLP-1 för fetma. Några stater gör det ändå.

När Page Campbells läkare rekommenderade att hon skulle prova en injicerbar receptbelagd medicin som heter Wegovy för att gå ner i vikt innan hon planerade en bariatrisk operation, gick hon med på det.

"Jag har kämpat med min vikt så länge", säger Campbell, 40, en ensamstående tvåbarnsmamma. "Jag är inte emot att försöka något."

I början av april, ungefär fyra veckor efter att hon började ta Wegovy, sa Campbell att hon inte upplevde några biverkningar som illamående eller irritation i tarmen. Men hon använder inte en våg hemma, sa hon, så hon vet inte om hon har gått ner i vikt sedan hennes senaste läkarbesök tidigare i år, då hon vägde 314 pund. Ändå var hon säker på att gå ner i vikt.

"Det kommer att fungera eftersom jag lägger ner jobbet. Jag ändrar mina matvanor. Jag tränar", säger Campbell, en fraktchef i en butik i Michaels. "Jag kommer inte att bevara mig själv på den andra grunden."

Wegovy tillhör en dyr klass av läkemedel som kallas GLP-1 (förkortning av glukagonliknande peptid-1-agonister) som har tagit upp behandlingen av fetma de senaste åren, och erbjuder patienter som har försökt gå ner i vikt på otaliga andra sätt och misslyckats med att gå ner i vikt.

Campbell fick tillgång till Wegovy via South Carolina Medicaids beslut att täcka dessa viktminskningsmediciner i slutet av 2024. Men läkemedlen förblir utom räckhåll för miljontals patienter över hela landet som skulle kunna dra nytta av dem eftersom många offentliga och privata sjukförsäkringsbolag har ansett att läkemedlen är för dyra.

En rapport publicerad i november av KFF, en ideell hälsoinformationsorganisation som inkluderar KFF Health News, fann att endast 13 stater täckte GLP-1 för behandling av fetma för Medicaid-mottagare i augusti. South Carolina blev 14 november.

Liz Williams, en av rapportens författare och en senior försäkringschef för Medicaid och oförsäkrade programmet vid KFF, sa att hon inte kände till några andra statliga Medicaid-program som anslutit sig till listan sedan dess. När vi ser framåt kan återstående delstater vara ovilliga att lägga till en ny, dyr läkemedelsförmån samtidigt som de förbereder sig på potentiella federala nedskärningar från kongressen, sa hon.

"När statsbudgetdebatten utvecklas kan det påverka hur stater tänker om det," sa Williams.

Den federala regeringen kommer inte att hjälpa någon gång snart heller. Medicare täcker GLP-1 för att behandla diabetes och vissa andra hälsotillstånd, inklusive obstruktiv sömnapné och hjärt-kärlsjukdom, men inte fetma. I början av april meddelade Trump-administrationen att den inte skulle slutföra en regel som föreslagits av Biden-administrationen som skulle ha begränsat viktminskningsförmånerna till uppskattningsvis 7,4 miljoner människor som omfattas av Medicare och Medicaid. Under tiden är FDA redo att tvinga bort billigare, sammansatta versioner av dessa läkemedel från marknaden.

Och inträdesbarriären är fortfarande hög även för Medicaid-patienter i de få delstater som har gått med på att täcka drogerna utan ett federalt mandat.

Exempel: I South Carolina, där mer än en tredjedel av alla vuxna och nästan hälften av den afroamerikanska befolkningen klassificeras som överviktiga, uppskattar staten Medicaid-byrån endast 1 300 förmånstagare som uppfyller strikta krav för GLP-1-täckning.

Enligt ett av dessa krav måste Medicaid-mottagare som har tillgång till dessa läkemedel för att gå ner i vikt ägna sig åt "ökad träningsaktivitet", säger Jeff Lieritz, talesman för South Carolina Department of Health and Human Services.

Campbell, som har Medicaid-täckning, beviljades täckning för Wegovy baserat på hennes kroppsmassaindex. Först var hon dock tvungen att lämna in sex månaders dokumentation för att bevisa att hon hade försökt gå ner i vikt efter att ha fått näringsråd och följt en diet på 1 200 kalorier, säger Kenneth Mitchell, en av Campbells läkare och medicinsk chef för bariatrisk kirurgi och objektmedicin vid Roper St. Francis Health Medicine.

Campbells wegovy-recept godkändes i sex månader, sa Mitchell. När det tillståndet löper ut måste Campbell och hennes vårdteam lämna in mer dokumentation, inklusive bevis på att hon har tappat minst 5 % av sin kroppsvikt och har följt med kostrådgivning.

"Det är inte bara "Skicka in ett recept så täcker de det." Det är ganska tråkigt, säger Mitchell. "Det är inte många som kommer att göra det."

Mitchell sa att South Carolina Medicaids beslut att täcka dessa läkemedel berodde på upphetsning bland dem som arbetade inom hans medicinska specialitet. Men han var inte förvånad över att staten tillåter relativt få människor att få tillgång till denna förmån årligen eftersom godkännandeprocessen är så rigorös och kostnaden är hög. "Problemet är att drogerna är så dyra," sa Mitchell.

Novo Nordisk, som tillverkar Wegovy, sa i mars att det sänkte det månatliga priset på läkemedlet från 650 USD till 499 USD för kontantbetalda kunder. Priset som hälsoplaner och förmånstagare betalar för dessa läkemedel varierar, men vissa GLP-1 kostar mer än $1 000 per patient och månad, sa Mitchell, och många människor måste ta dem resten av livet för att behålla viktminskningen.

"Det är en enorm prislapp som någon måste stå för," sa Mitchell.

Det är därför Kaliforniens guvernör Gavin Newsom den 14 maj föreslog att man skulle eliminera täckningen av GLP-1 för viktminskning med början den 1 januari för att spara uppskattningsvis 680 miljoner dollar per år till 2028.

Och North Carolina State Health Plans styrelse röstade förra året för att avsluta GLP-1-täckningen för statligt anställda efter att dåvarande North Carolina-kassören Dale Folwell uppskattade 2023 att läkemedlen förväntades kosta den statliga hälsoplanen 1 miljard dollar under de kommande sex åren. Beslutet kom bara månader efter att en separat byrå i North Carolina meddelade att den skulle täcka dessa läkemedel för Medicaid-mottagare. North Carolina Medicaid har uppskattat att det kommer att spendera 16 miljoner dollar per år på GLP-1.

South Carolina Medicaid, som täcker färre än hälften av North Carolina Medicaid-inskrivna, förväntar sig att spendera mindre. Lieritz uppskattade att GLP-1 och näringsrådgivningen den gav till South Carolinas Medicaid-mottagare kostar 10 miljoner dollar per år. Statlig finansiering kommer att täcka 3,3 miljoner dollar av kostnaden. Resten betalas genom matchande federala Medicaid-medel.

I ett uttalande nyligen från Health and Human Services Secretary Robert F. Kennedy Jr. identifierade inte Health and Human Services Secretary Robert F. Kennedy Jr möjligheten att Medicare och Medicaid skulle kunna täcka GLP-1 för behandling av fetma i framtiden om kostnaderna minskar.

De är "exceptionella droger" och "Vi kommer att få ner kostnaderna", sa Kennedy till CBS News i början av april. Han sa att han skulle vilja se GLP-1 så småningom göras tillgängliga för Medicare och Medicaid-patienter som söker behandling för fetma efter att de har provat andra alternativ för att gå ner i vikt. "Det är den ram vi diskuterar nu."

Samtidigt har folkhälsoexperter applåderat South Carolina Medicaids beslut att täcka GLP-1. Den nya förmånen kommer dock inte att hjälpa den stora majoriteten av de 1,5 miljoner vuxna i South Carolina som klassificeras som överviktiga, enligt uppgifter som släppts av South Carolina Department of Public Health.

"Vi har fortfarande en del att göra," erkände Brannon Traxler, chefsläkare för folkhälsoavdelningen.

Men statens nya handlingsplan för hälsosam kost och aktivt liv, skriven av en koalition av grupper i South Carolina, inklusive Department of Public Health, nämner inget om GLP-1 eller vilken roll de kan spela för att minska antalet fetma i staten.

Handlingsplanen, garanterad av ett federalt anslag på 1,5 miljoner dollar, är inte avsedd att identifiera en övergripande strategi för att minska fetma i South Carolina, sa Traxler. Istället uppmuntrar det bland annat till fysisk aktivitet i skolor, kost och utökade friluftsleder. En mer omfattande överviktsplan kan överväga fördelarna med operation och GLP-1, men de har också risker, kostnader och biverkningar, sa Traxler.

"Jag tror, ​​jag tror att det finns ett behov av att få ihop allt", sa hon.

Å ena sidan tar Campbell det övergripande tillvägagångssättet. Förutom att injicera Wegovy en gång i veckan, sa hon, prioriterar hon proteinintag och att röra på kroppen. Hon genomgick också en viktminskningsoperation i slutet av april.

"Viktminskning är mitt största mål", säger Campbell, som uppskattade Wegovy-täckningen för Medicaid. "Det är en sak till som kommer att hjälpa mig att nå mitt mål."

Källor: