Актуализирани насоки за предотвратяване и лечение на реактивиране на вируса на хепатит В

Актуализирани насоки за предотвратяване и лечение на реактивиране на вируса на хепатит В

Новите препоръки са насочени към напредъка в имуносупресивните терапии и подчертават антивирусната профилактика при високорискови пациенти.

В наскоро публикувано проучване вГастроентерологияИзследователите актуализират насоките за клинична практика, за да предотвратят и наблюдават повторното активиране на вируса на хепатит B (HBV).

Какво представлява реактивирането на HBV?

Реактивирането на HBV (HBVR) възниква, когато активността на HBV вече не се потиска от имунната система при хора, които са положителни или за HBV повърхностен антиген (HBSAG), или за HBV антитяло (anti-HBC). Най-честата причина за HBVR е продължителна имуносупресия, дължаща се на лекарства, особено средства, изчерпващи В-клетките, като ритуксимаб, или заболяване. Позитивността на HBSAG също води до по-висок риск от HBVR в сравнение с минала разрешена HBV инфекция.

Измерим изходен риск се определя като профилактика на HBVR. ""

Необходимост от актуализирани насоки

Първата насока на Американската гастроентерологична асоциация (AGA) за превенция и управление на HBVR беше публикувана през 2014 г. и се фокусира върху имунокомпрометирани пациенти. Оттогава много нови имуносупресивни лекарства и интервенции са одобрени за клинична употреба, някои от които включват инхибитори на имунни контролни точки (ICI), анти-интерлевкинови (IL) терапии, химерни антигенни рецепторни Т-клетъчни (CAR-T) терапии и инхибитори на Янус киназа (JAK).

При тези скорошни постижения клиницистите трябва да актуализират настоящите насоки, за да предоставят препоръки, основани на доказателства, относно подходящото използване на антивирусни лекарства и стратегии за наблюдение на HBVR. Тези насоки са особено важни за здравните специалисти на първа линия, които се сблъскват с пациенти с HBV в практиката си, пациенти, изложени на рискови фактори за HBVR, и лицата, определящи политиката.

За формулирането на тези препоръки беше използван подходът за оценка, разработване и оценка на препоръките за оценка (GRADE). След систематичен преглед на съществуващите доказателства, тези нови препоръки се основават на баланса на въздействие/неблагоприятни ефекти със съображения за стойностите на пациентите, разходите и справедливостта в здравеопазването.

Категории на риска

Предишни насоки категоризираха пациентите като нисък, умерен и висок риск съответно с по-малко от 1%, 1-10%. над 10% риск. Най-голямата променливост при вземането на решения е в категорията на умерения риск.

За да се формулират актуализираните насоки, на пациентите беше дадена анкета, за да се разберат техните предпочитания и ценности за лечение, като: Данни от рандомизирани контролирани проучвания (RCT), сравняващи два алтернативни подхода на лечение, също бяха използвани за определяне на относителния риск от различни резултати.

82% по-нисък риск от HBVR се свързва с антивирусна профилактика, докато 77% по-нисък риск от обостряне на хепатит се дължи на HBVR. Базовият риск обаче определя размера на действителния ефект, който в крайна сметка може да повлияе на окончателното решение за употреба на антивирусно средство.

Експозициите също бяха взети предвид и класифицирани според риска от HBVR за пациентите, когато се използват като отделни лекарства. Ниските дози кортикостероиди при HBSAG-отрицателни анти-HBC-позитивни индивиди обикновено са с висок риск в сравнение с високия риск, използван с умерени до високи дози за четири или повече седмици при HBSAG-позитивни индивиди. Инхибиторите на имунната контролна точка и анти-TNF терапията също са свързани с нисък риск, освен ако лицето не е HBSAG положително.

Силни срещу условни препоръки

Силните препоръки се основават на наблюдението, че повечето хора искат препоръчаната опция. Сравнително, условните препоръки предполагат, че повечето биха предпочели препоръчания курс на действие.

За клиницистите силно препоръчителният курс на действие би бил съгласен от повечето пациенти без необходимост от обширна дискусия, въпреки че обратното често е вярно с условни препоръки, които са по-зависими от ценностите на пациента и избягването на риска. За политиците биха били подходящи силни политически препоръки, докато условните препоръки изискват допълнително участие и мерки за ефективност.

Четири препоръки

Антивирусната профилактика е ясно препоръчителна за тези с висок риск от HBVR. Тези лекарства трябва да започнат преди започване на свързаното с риска лекарство и да продължат шест месеца след спирането му. За терапия за изчерпване на B клетки, антивирусните лекарства трябва да продължат в продължение на 12 месеца.

Както при високите рискове, избраните антивирусни средства не трябва да са податливи на развитие на резистентност. Пациенти, които са загрижени за употребата и цената на тези лекарства и които са по-малко склонни към риск, могат да изберат да бъдат наблюдавани.

Пациентите с нисък риск от реактивиране могат да бъдат наблюдавани редовно без профилактика при определени условия. Необходим е мониторинг на интервали от един до три месеца и трябва да включва оценка на HBV вирусния товар и нивата на аланин аминотрансфераза (ALT). Въпреки това хората, склонни към риск, и тези, които не се притесняват от тяхната цена или употреба, могат да изберат да използват антивируси.

Всички хора, изложени на риск от HBV, трябва да се изследват, независимо от тяхното ниво на риск. Тази препоръка се основава на съвети за скрининг от Центровете за контрол и превенция на заболяванията на Съединените щати (CDC), които са насочени към всички възрастни с тестване за HBSAG, anti-HBSAG и anti-HBC. Ако HBSAG или anti-HBC са положителни, пациентът трябва да бъде тестван за наличие на вирусна ДНК.

Изводи

Актуализираните насоки предписват най-добрите практики за управление на HBVR въз основа на нивото на риск на пациента. Необходими са обаче анализи на ефективността на разходите за всяка рискова категория, тъй като разходите от джоба могат да ограничат използването им и да изострят различията в здравните грижи.

В бъдеще онлайн база данни със серологични резултати за HBV може да предостави важна информация, която може да повлияе на установяването на изходния риск. Чрез избягване на необходимостта да се разчита на биологична правдоподобност и експертен консенсус, това би позволило по-прецизно категоризиране на риска.

източници: