Opdaterede retningslinjer for forebyggelse og behandling af reaktivering af hepatitis B-virus

Opdaterede retningslinjer for forebyggelse og behandling af reaktivering af hepatitis B-virus

Nye anbefalinger adresserer fremskridt inden for immunsuppressive terapier og understreger antiviral profylakse til højrisikopatienter.

I en nyligt offentliggjort undersøgelse iGastroenterologiForskere opdaterer retningslinjer for klinisk praksis for at forhindre og overvåge reaktivering af hepatitis B-virus (HBV).

Hvad er HBV-reaktivering?

HBV-reaktivering (HBVR) opstår, når HBV-aktivitet ikke længere undertrykkes af immunsystemet hos mennesker, der er positive for enten HBV-overfladeantigen (HBSAG) eller HBV-kerneantistof (anti-HBC). Den mest almindelige årsag til HBVR er langvarig immunsuppression på grund af medicin, især B-celle-nedbrydende midler såsom rituximab eller sygdom. HBSAG-positivitet giver også en højere risiko for HBVR end tidligere løst HBV-infektion.

En målbar baseline-risiko er defineret som HBVR-profylakse. ""

Behov for opdaterede retningslinjer

American Gastroenterology Associations (AGA) første guideline om HBVR-forebyggelse og -håndtering blev offentliggjort i 2014 og fokuserede på immunkompromitterede patienter. Siden da er mange nye immunsuppressive lægemidler og interventioner blevet godkendt til klinisk brug, hvoraf nogle omfatter immun checkpoint-hæmmere (ICI'er), anti-interleukin (IL) terapier, kimæriske antigenreceptor T-celle (CAR-T) terapier og Janus kinase (JAK) hæmmere.

I disse seneste fremskridt er klinikere nødt til at opdatere de nuværende retningslinjer for at give evidensbaserede anbefalinger om passende brug af antivirale og overvågningsstrategier for HBVR. Disse retningslinjer er særligt vigtige for sundhedspersonale i frontlinjen, som møder HBV-patienter i deres praksis, patienter, der er udsat for HBVR-risikofaktorer, og politiske beslutningstagere.

Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) tilgangen blev brugt til at formulere disse anbefalinger. Efter en systematisk gennemgang af eksisterende evidens var disse nye anbefalinger baseret på en balance mellem indvirkning/skadelige virkninger med hensyn til patientværdier, omkostninger og sundhedsvæsenets lighed.

Risikokategorier

Tidligere retningslinjer kategoriserede patienter som lav, moderat og høj risiko med henholdsvis mindre end 1 %, 1-10 %. over 10% risiko. Den største variation i beslutningstagning var i kategorien moderat risiko.

For at formulere de opdaterede retningslinjer fik patienterne en undersøgelse for at forstå deres behandlingspræferencer og værdier, såsom: Data fra randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der sammenlignede to alternative behandlingstilgange, blev også brugt til at bestemme den relative risiko for forskellige udfald.

En 82% lavere risiko for HBVR var forbundet med antiviral profylakse, mens en 77% lavere risiko for hepatitis opblussen blev tilskrevet HBVR. Baseline-risikoen bestemmer dog størrelsen af ​​den faktiske effekt, som i sidste ende kan påvirke den endelige beslutning om antiviral brug.

Eksponeringer blev også overvejet og klassificeret efter risikoen for HBVR for patienter, når de blev brugt som individuel medicin. Lavdosis kortikosteroider hos HBSAG-negative anti-HBC-positive individer er typisk højrisiko sammenlignet med den høje risiko, der anvendes med moderate til høje doser i fire eller flere uger hos HBSAG-positive individer. Immun checkpoint-hæmmere og anti-TNF-behandling var også forbundet med lav risiko, medmindre personen er HBSAG-positiv.

Stærke kontra betingede anbefalinger

Stærke anbefalinger var baseret på den observation, at de fleste mennesker ønskede den anbefalede mulighed. Til sammenligning indebar betingede anbefalinger, at de fleste ville foretrække den anbefalede fremgangsmåde.

For klinikere vil det stærkt anbefalede handlingsforløb blive enige om af de fleste patienter uden behov for omfattende diskussion, selvom det modsatte ofte er tilfældet med betingede anbefalinger, der er mere afhængige af patientens værdier og risikoaversion. For politiske beslutningstagere vil stærke politiske anbefalinger være passende, mens betingede anbefalinger kræver yderligere deltagelse og præstationsmål.

Fire anbefalinger

Antiviral profylakse anbefales klart til dem med høj risiko for HBVR. Disse medikamenter bør startes, før den risikoassocierede medicin påbegyndes og fortsættes i seks måneder efter, at den er stoppet. Til behandling med B-celle-depletering bør antivirale lægemidler fortsættes i 12 måneder.

Som med høje risici må de udvalgte antivirale midler ikke være modtagelige for udvikling af resistens. Patienter, der er bekymrede over brugen og omkostningerne ved disse lægemidler, og som er mindre risikovillige, kan vælge at blive overvåget.

Patienter med lav risiko for reaktivering kan overvåges regelmæssigt uden profylakse under visse forhold. Monitorering er påkrævet med en til tre måneders intervaller og bør omfatte vurdering af HBV viral load og alanin aminotransferase (ALT) niveauer. Risikovillige mennesker og dem, der ikke er bekymrede over deres omkostninger eller brug, kan dog vælge at bruge antivirus.

Alle personer med risiko for HBV bør testes, uanset deres risikoniveau. Denne anbefaling er baseret på screeningsråd fra United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC), som er rettet mod alle voksne med testning for HBSAG, anti-HBSAG og anti-HBC. Hvis enten HBSAG eller anti-HBC er positive, skal patienten testes for tilstedeværelse af viralt DNA.

Konklusioner

De opdaterede retningslinjer foreskriver bedste praksis for håndtering af HBVR baseret på patientens risikoniveau. Der kræves dog omkostningseffektivitetsanalyser for hver risikokategori, fordi egne omkostninger kan begrænse deres brug og forværre uligheder i sundhedsvæsenet.

I fremtiden kan en onlinedatabase over HBV-serologiske resultater give vigtig information, som kan påvirke etableringen af ​​baseline-risikoen. Ved at undgå behovet for at være afhængig af biologisk plausibilitet og ekspertkonsensus ville dette give mulighed for mere præcis risikokategorisering.

Kilder: