Ενημερωμένες οδηγίες για την πρόληψη και τη θεραπεία της επανενεργοποίησης του ιού της ηπατίτιδας Β

Ενημερωμένες οδηγίες για την πρόληψη και τη θεραπεία της επανενεργοποίησης του ιού της ηπατίτιδας Β

Οι νέες συστάσεις αφορούν τις προόδους στις ανοσοκατασταλτικές θεραπείες και δίνουν έμφαση στην αντιική προφύλαξη για ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη στοΓαστρεντερολογίαΟι ερευνητές ενημερώνουν τις οδηγίες κλινικής πρακτικής για την πρόληψη και την παρακολούθηση της επανενεργοποίησης του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV).

Τι είναι η επανενεργοποίηση του HBV;

Η επανενεργοποίηση του HBV (HBVR) συμβαίνει όταν η δραστηριότητα του HBV δεν καταστέλλεται πλέον από το ανοσοποιητικό σύστημα σε άτομα που είναι θετικά είτε στο επιφανειακό αντιγόνο του HBV (HBSAG) είτε στο αντισώμα του πυρήνα του HBV (anti-HBC). Η πιο κοινή αιτία HBVR είναι η παρατεταμένη ανοσοκαταστολή λόγω φαρμάκων, ιδιαίτερα παραγόντων που καταστρέφουν τα Β κύτταρα όπως το rituximab ή ασθένεια. Η θετικότητα του HBSAG ενέχει επίσης υψηλότερο κίνδυνο HBVR από ό,τι είχε επιλυθεί στο παρελθόν λοίμωξη από HBV.

Ένας μετρήσιμος βασικός κίνδυνος ορίζεται ως προφύλαξη από HBVR. ""

Ανάγκη για ενημερωμένες οδηγίες

Η πρώτη κατευθυντήρια γραμμή της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας (AGA) για την πρόληψη και τη διαχείριση του HBVR δημοσιεύθηκε το 2014 και επικεντρώθηκε σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Έκτοτε, πολλά νέα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και παρεμβάσεις έχουν εγκριθεί για κλινική χρήση, μερικά από τα οποία περιλαμβάνουν αναστολείς ανοσολογικών σημείων ελέγχου (ICIs), θεραπείες κατά της ιντερλευκίνης (IL), θεραπείες χιμαιρικών αντιγόνων υποδοχέων Τ κυττάρων (CAR-T) και αναστολείς κινάσης Janus (JAK).

Σε αυτές τις πρόσφατες εξελίξεις, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να ενημερώσουν τις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές για να παρέχουν συστάσεις βασισμένες σε στοιχεία σχετικά με την κατάλληλη χρήση αντιικών και στρατηγικών επιτήρησης για την HBVR. Αυτές οι οδηγίες είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους επαγγελματίες υγείας πρώτης γραμμής που αντιμετωπίζουν ασθενείς με HBV στο ιατρείο τους, ασθενείς που εκτίθενται σε παράγοντες κινδύνου HBVR και τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής.

Για τη διατύπωση αυτών των συστάσεων χρησιμοποιήθηκε η προσέγγιση αξιολόγησης, ανάπτυξης και αξιολόγησης σύστασης βαθμολόγησης (GRADE). Μετά από μια συστηματική ανασκόπηση των υφιστάμενων στοιχείων, αυτές οι νέες συστάσεις βασίστηκαν στην ισορροπία των επιπτώσεων/δυσμενών επιπτώσεων με συνεκτίμηση των αξιών των ασθενών, του κόστους και της ισότητας της υγειονομικής περίθαλψης.

Κατηγορίες κινδύνου

Οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες κατηγοριοποιούσαν τους ασθενείς σε χαμηλού, μέτριου και υψηλού κινδύνου με λιγότερο από 1%, 1-10%, αντίστοιχα. κίνδυνος άνω του 10%. Η μεγαλύτερη μεταβλητότητα στη λήψη αποφάσεων ήταν στην κατηγορία μέτριου κινδύνου.

Για να διατυπωθούν οι ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές, οι ασθενείς έλαβαν μια έρευνα για να κατανοήσουν τις θεραπευτικές προτιμήσεις και τις αξίες τους, όπως: Χρησιμοποιήθηκαν επίσης δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) που συνέκριναν δύο εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις για τον προσδιορισμό του σχετικού κινδύνου διαφορετικών αποτελεσμάτων.

Ένας 82% χαμηλότερος κίνδυνος HBVR συσχετίστηκε με την αντιϊκή προφύλαξη, ενώ ένας 77% χαμηλότερος κίνδυνος έξαρσης ηπατίτιδας αποδόθηκε στον HBVR. Ωστόσο, ο βασικός κίνδυνος καθορίζει το μέγεθος της πραγματικής επίδρασης, η οποία θα μπορούσε τελικά να επηρεάσει την τελική απόφαση για τη χρήση αντιικών.

Οι εκθέσεις ελήφθησαν επίσης υπόψη και ταξινομήθηκαν ανάλογα με τον κίνδυνο HBVR για τους ασθενείς όταν χρησιμοποιούνται ως μεμονωμένα φάρμακα. Τα χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών σε αρνητικά HBSAG-αντι-HBC-θετικά άτομα είναι συνήθως υψηλού κινδύνου σε σύγκριση με τον υψηλό κίνδυνο που χρησιμοποιείται με μέτριες έως υψηλές δόσεις για τέσσερις ή περισσότερες εβδομάδες σε HBSAG-θετικά άτομα. Οι αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου ελέγχου και η θεραπεία αντι-TNF συσχετίστηκαν επίσης με χαμηλό κίνδυνο, εκτός εάν το άτομο είναι θετικό HBSAG.

Ισχυρές έναντι συστάσεων υπό όρους

Οι ισχυρές συστάσεις βασίστηκαν στην παρατήρηση ότι οι περισσότεροι άνθρωποι ήθελαν τη συνιστώμενη επιλογή. Συγκριτικά, οι συστάσεις υπό όρους υπονοούσαν ότι οι περισσότεροι θα προτιμούσαν τη συνιστώμενη πορεία δράσης.

Για τους κλινικούς γιατρούς, η αυστηρά συνιστώμενη πορεία δράσης θα συμφωνηθεί από τους περισσότερους ασθενείς χωρίς την ανάγκη εκτενούς συζήτησης, αν και το αντίθετο συμβαίνει συχνά με συστάσεις υπό όρους που εξαρτώνται περισσότερο από τις αξίες του ασθενούς και την αποστροφή κινδύνου. Για τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής, θα ήταν κατάλληλες ισχυρές συστάσεις πολιτικής, ενώ οι συστάσεις υπό όρους απαιτούν πρόσθετα μέτρα συμμετοχής και απόδοσης.

Τέσσερις συστάσεις

Η αντιική προφύλαξη συνιστάται σαφώς για όσους διατρέχουν υψηλό κίνδυνο HBVR. Αυτά τα φάρμακα θα πρέπει να ξεκινούν πριν από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής που σχετίζεται με τον κίνδυνο και να συνεχίζονται για έξι μήνες μετά τη διακοπή της. Για τη θεραπεία εξάντλησης των Β κυττάρων, τα αντιιικά πρέπει να συνεχίζονται για 12 μήνες.

Όπως συμβαίνει με τους υψηλούς κινδύνους, τα αντιιικά που επιλέγονται δεν πρέπει να είναι επιρρεπή στην ανάπτυξη ανθεκτικότητας. Οι ασθενείς που ανησυχούν για τη χρήση και το κόστος αυτών των φαρμάκων και οι οποίοι είναι λιγότερο αποτρεπτικοί για τον κίνδυνο, μπορεί να επιλέξουν να παρακολουθούνται.

Οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο επανενεργοποίησης μπορούν να παρακολουθούνται τακτικά χωρίς προφύλαξη υπό ορισμένες συνθήκες. Απαιτείται παρακολούθηση σε διαστήματα ενός έως τριών μηνών και θα πρέπει να περιλαμβάνει αξιολόγηση του ιικού φορτίου του HBV και των επιπέδων της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT). Ωστόσο, τα άτομα που απέχουν από τον κίνδυνο και εκείνοι που δεν ανησυχούν για το κόστος ή τη χρήση τους μπορούν να επιλέξουν να χρησιμοποιήσουν προγράμματα προστασίας από ιούς.

Όλα τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο για HBV θα πρέπει να ελέγχονται, ανεξάρτητα από το επίπεδο κινδύνου τους. Αυτή η σύσταση βασίζεται σε συμβουλές προσυμπτωματικού ελέγχου από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των Ηνωμένων Πολιτειών (CDC), το οποίο στοχεύει όλους τους ενήλικες που υποβάλλονται σε εξετάσεις για HBSAG, anti-HBSAG και anti-HBC. Εάν είτε το HBSAG είτε το anti-HBC είναι θετικά, ο ασθενής θα πρέπει να ελεγχθεί για την παρουσία ιικού DNA.

συμπεράσματα

Οι ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές ορίζουν βέλτιστες πρακτικές για τη διαχείριση του HBVR με βάση το επίπεδο κινδύνου του ασθενούς. Ωστόσο, απαιτούνται αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας για κάθε κατηγορία κινδύνου, επειδή το άμεσο κόστος μπορεί να περιορίσει τη χρήση τους και να επιδεινώσει τις ανισότητες στην υγειονομική περίθαλψη.

Στο μέλλον, μια διαδικτυακή βάση δεδομένων ορολογικών αποτελεσμάτων του HBV θα μπορούσε να παρέχει σημαντικές πληροφορίες που μπορεί να επηρεάσουν τον καθορισμό του βασικού κινδύνου. Αποφεύγοντας την ανάγκη εξάρτησης από τη βιολογική αληθοφάνεια και τη συναίνεση των ειδικών, αυτό θα επέτρεπε την ακριβέστερη κατηγοριοποίηση των κινδύνων.

Πηγές: