Ažurirane smjernice za prevenciju i liječenje reaktivacije virusa hepatitisa B

Ažurirane smjernice za prevenciju i liječenje reaktivacije virusa hepatitisa B

Nove preporuke odnose se na napredak u imunosupresivnim terapijama i naglašavaju antivirusnu profilaksu za visokorizične pacijente.

U nedavno objavljenoj studiji uGastroenterologijaIstraživači ažuriraju smjernice kliničke prakse za sprječavanje i praćenje reaktivacije virusa hepatitisa B (HBV).

Što je reaktivacija HBV-a?

Reaktivacija HBV-a (HBVR) događa se kada imunosni sustav više ne potiskuje aktivnost HBV-a kod ljudi koji su pozitivni ili na HBV površinski antigen (HBSAG) ili na HBV jezgro antitijela (anti-HBC). Najčešći uzrok HBVR-a je produljena imunosupresija zbog lijekova, osobito sredstava koja smanjuju B-stanice kao što je rituksimab, ili bolesti. Pozitivnost na HBSAG također donosi veći rizik od HBVR-a nego HBV-infekcija koja je izliječena u prošlosti.

Mjerljivi osnovni rizik definiran je kao profilaksa HBVR. “”

Potreba za ažuriranim smjernicama

Prve smjernice Američke gastroenterološke udruge (AGA) o prevenciji i liječenju HBVR-a objavljene su 2014. i bile su usmjerene na imunokompromitirane bolesnike. Od tada su mnogi novi imunosupresivni lijekovi i intervencije odobreni za kliničku upotrebu, od kojih neki uključuju inhibitore imunoloških kontrolnih točaka (ICI), terapije protiv interleukina (IL), terapije himernih antigenskih receptora T stanica (CAR-T) i inhibitore Janus kinaze (JAK).

U ovim nedavnim dostignućima, kliničari moraju ažurirati trenutne smjernice kako bi pružili preporuke utemeljene na dokazima o odgovarajućoj upotrebi antivirusnih lijekova i strategijama nadzora za HBVR. Ove su smjernice osobito važne za zdravstvene djelatnike na prvoj liniji koji se u svojoj praksi susreću s pacijentima s HBV-om, pacijentima izloženim čimbenicima rizika za HBVR i kreatorima politika.

Za formuliranje ovih preporuka korišten je pristup procjene, razvoja i evaluacije preporuka ocjenjivanja (GRADE). Nakon sustavnog pregleda postojećih dokaza, ove su se nove preporuke temeljile na ravnoteži utjecaja/štetnih učinaka s razmatranjem vrijednosti pacijenata, troškova i pravednosti zdravstvene skrbi.

Kategorije rizika

Prethodne smjernice kategorizirale su pacijente kao niski, umjereni i visoki rizik s manje od 1%, 1-10%, redom. preko 10% rizika. Najveća varijabilnost u donošenju odluka bila je u kategoriji umjerenog rizika.

Za formuliranje ažuriranih smjernica, pacijentima je dana anketa kako bi se razumjeli njihovi preferencijali i vrijednosti liječenja, kao što su: Podaci iz randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) koji uspoređuju dva alternativna pristupa liječenju također su korišteni za određivanje relativnog rizika različitih ishoda.

82% niži rizik od HBVR-a povezan je s antivirusnom profilaksom, dok je 77% niži rizik od pogoršanja hepatitisa pripisan HBVR-u. Međutim, osnovni rizik određuje veličinu stvarnog učinka, što bi u konačnici moglo utjecati na konačnu odluku o primjeni antivirusnog lijeka.

Izloženosti su također uzete u obzir i klasificirane prema riziku od HBVR za pacijente kada se koriste kao pojedinačni lijekovi. Niske doze kortikosteroida u HBSAG-negativnih anti-HBC-pozitivnih osoba obično su visokog rizika u usporedbi s visokim rizikom koji se koristi s umjerenim do visokim dozama tijekom četiri ili više tjedana u HBSAG-pozitivnih osoba. Inhibitori imunoloških kontrolnih točaka i anti-TNF terapija također su povezani s niskim rizikom osim ako osoba nije HBSAG pozitivna.

Jake naspram uvjetnih preporuka

Snažne preporuke temeljile su se na zapažanju da većina ljudi želi preporučenu opciju. Usporedno gledano, uvjetne preporuke implicirale su da bi većina više voljela preporučeni tijek djelovanja.

Za kliničare, većina pacijenata bi se složila s strogo preporučenim postupkom bez potrebe za opširnom raspravom, iako je suprotno često točno s uvjetnim preporukama koje više ovise o pacijentovim vrijednostima i averziji prema riziku. Kreatorima politika bile bi prikladne snažne preporuke, dok uvjetne preporuke zahtijevaju dodatno sudjelovanje i mjere učinka.

Četiri preporuke

Antivirusna profilaksa jasno se preporučuje onima s visokim rizikom od HBVR. Ove lijekove treba započeti prije početka uzimanja lijekova povezanih s rizikom i nastaviti šest mjeseci nakon prestanka. Za terapiju deplecije B stanica, antivirusne lijekove treba nastaviti 12 mjeseci.

Kao i kod visokog rizika, odabrani antivirusni lijekovi ne smiju biti osjetljivi na razvoj rezistencije. Pacijenti koji su zabrinuti zbog upotrebe i cijene ovih lijekova i koji su manje skloni riziku, mogu odlučiti da budu nadzirani.

Bolesnici s niskim rizikom od reaktivacije mogu se pod određenim uvjetima redovito pratiti bez profilakse. Potrebno je praćenje u intervalima od jednog do tri mjeseca i trebalo bi uključivati ​​procjenu HBV virusnog opterećenja i razine alanin aminotransferaze (ALT). Međutim, osobe sklone riziku i one koje ne brine njihova cijena ili upotreba mogu odabrati korištenje antivirusa.

Sve osobe s rizikom od HBV-a trebaju se testirati, bez obzira na razinu rizika. Ova se preporuka temelji na savjetima o probiru američkih centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), koji cilja sve odrasle osobe s testiranjem na HBSAG, anti-HBSAG i anti-HBC. Ako su HBSAG ili anti-HBC pozitivni, pacijenta treba testirati na prisutnost virusne DNA.

Zaključci

Ažurirane smjernice propisuju najbolju praksu za liječenje HBVR-a na temelju razine rizika pacijenta. Međutim, analize troškovne učinkovitosti potrebne su za svaku kategoriju rizika jer troškovi iz vlastitog džepa mogu ograničiti njihovu upotrebu i pogoršati razlike u zdravstvenoj skrbi.

U budućnosti, online baza podataka seroloških rezultata HBV-a mogla bi pružiti važne informacije koje mogu utjecati na utvrđivanje osnovnog rizika. Izbjegavanjem potrebe da ovisi o biološkoj vjerodostojnosti i konsenzusu stručnjaka, to bi omogućilo precizniju kategorizaciju rizika.

Izvori: