Bijgewerkte richtlijnen voor het voorkomen en behandelen van reactivatie van het hepatitis B-virus

Bijgewerkte richtlijnen voor het voorkomen en behandelen van reactivatie van het hepatitis B-virus

Nieuwe aanbevelingen richten zich op de vooruitgang op het gebied van immunosuppressieve therapieën en leggen de nadruk op antivirale profylaxe voor patiënten met een hoog risico.

Uit een onlangs gepubliceerd onderzoek inGastro-enterologieOnderzoekers zijn bezig met het bijwerken van klinische praktijkrichtlijnen om reactivatie van het hepatitis B-virus (HBV) te voorkomen en te monitoren.

Wat is HBV-reactivatie?

HBV-reactivatie (HBVR) vindt plaats wanneer de HBV-activiteit niet langer wordt onderdrukt door het immuunsysteem bij mensen die positief zijn voor HBV-oppervlakteantigeen (HBSAG) of HBV-kernantilichaam (anti-HBC). De meest voorkomende oorzaak van HBVR is langdurige immunosuppressie als gevolg van medicijnen, met name B-celafbrekende middelen zoals rituximab, of ziekte. HBSAG-positiviteit brengt ook een hoger risico op HBVR met zich mee dan een in het verleden opgeloste HBV-infectie.

Een meetbaar basisrisico wordt gedefinieerd als HBVR-profylaxe. “”

Nood aan bijgewerkte richtlijnen

De eerste richtlijn van de American Gastroenterology Association (AGA) over de preventie en behandeling van HBVR werd in 2014 gepubliceerd en was gericht op immuungecompromitteerde patiënten. Sindsdien zijn veel nieuwe immunosuppressiva en interventies goedgekeurd voor klinisch gebruik, waarvan sommige onder meer immuuncheckpointremmers (ICI's), anti-interleukine (IL) therapieën, chimere antigeenreceptor T-cel (CAR-T) therapieën en Janus kinase (JAK) remmers omvatten.

Vanwege deze recente ontwikkelingen moeten artsen de huidige richtlijnen bijwerken om op bewijs gebaseerde aanbevelingen te kunnen doen over het juiste gebruik van antivirale en surveillancestrategieën voor HBVR. Deze richtlijnen zijn vooral belangrijk voor professionals in de eerstelijnsgezondheidszorg die in hun praktijk met HBV-patiënten te maken krijgen, voor patiënten die worden blootgesteld aan HBVR-risicofactoren, en voor beleidsmakers.

Bij het formuleren van deze aanbevelingen is gebruik gemaakt van de Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-aanpak. Na een systematische review van bestaand bewijsmateriaal waren deze nieuwe aanbevelingen gebaseerd op de balans tussen impact/nadelige effecten en overwegingen van patiëntwaarden, kosten en gelijkheid in de gezondheidszorg.

Risicocategorieën

Eerdere richtlijnen categoriseerden patiënten als laag, matig en hoog risico met respectievelijk minder dan 1%, 1-10%. meer dan 10% risico. De grootste variabiliteit in de besluitvorming deed zich voor in de gematigde risicocategorie.

Om de bijgewerkte richtlijnen te formuleren, kregen patiënten een enquête om hun behandelvoorkeuren en -waarden te begrijpen, zoals: Gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) waarin twee alternatieve behandelmethoden werden vergeleken, werden ook gebruikt om het relatieve risico op verschillende uitkomsten te bepalen.

Een 82% lager risico op HBVR werd in verband gebracht met antivirale profylaxe, terwijl een 77% lager risico op een opflakkering van hepatitis werd toegeschreven aan HBVR. Het basisrisico bepaalt echter de omvang van het daadwerkelijke effect, wat uiteindelijk de uiteindelijke beslissing over antiviraal gebruik zou kunnen beïnvloeden.

Blootstellingen werden ook overwogen en geclassificeerd op basis van het risico op HBVR voor patiënten bij gebruik als individuele medicatie. Lage dosis corticosteroïden bij HBSAG-negatieve anti-HBC-positieve individuen brengen doorgaans een hoog risico met zich mee, vergeleken met het hoge risico dat wordt gebruikt met matige tot hoge doses gedurende vier of meer weken bij HBSAG-positieve individuen. Immuuncheckpointremmers en anti-TNF-therapie gingen ook gepaard met een laag risico, tenzij de persoon HBSAG-positief is.

Sterke versus voorwaardelijke aanbevelingen

Sterke aanbevelingen waren gebaseerd op de observatie dat de meeste mensen de aanbevolen optie wilden. Ter vergelijking impliceerden voorwaardelijke aanbevelingen dat de meesten de voorkeur zouden geven aan de aanbevolen handelwijze.

Voor artsen zou de sterk aanbevolen handelswijze door de meeste patiënten worden overeengekomen zonder dat er uitgebreide discussie nodig is, hoewel het tegenovergestelde vaak waar is bij voorwaardelijke aanbevelingen die meer afhankelijk zijn van de waarden van de patiënt en de risicoaversie. Voor beleidsmakers zouden krachtige beleidsaanbevelingen passend zijn, terwijl voorwaardelijke aanbevelingen aanvullende participatie- en prestatiemaatstaven vereisen.

Vier aanbevelingen

Antivirale profylaxe wordt duidelijk aanbevolen voor mensen met een hoog risico op HBVR. Deze medicijnen moeten worden gestart voordat met de risicogerelateerde medicatie wordt begonnen en moeten worden voortgezet gedurende zes maanden nadat deze is gestopt. Voor B-celdepletietherapie moeten antivirale middelen gedurende 12 maanden worden voortgezet.

Net als bij hoge risico's mogen de geselecteerde antivirale middelen niet vatbaar zijn voor de ontwikkeling van resistentie. Patiënten die zich zorgen maken over het gebruik en de kosten van deze medicijnen, en die minder risicomijdend zijn, kunnen ervoor kiezen om gecontroleerd te worden.

Patiënten met een laag risico op reactivatie kunnen onder bepaalde omstandigheden regelmatig worden gecontroleerd zonder profylaxe. Controle is vereist met tussenpozen van één tot drie maanden en dient beoordeling van de HBV-virale last en de alanineaminotransferase (ALT)-waarden te omvatten. Risicomijdende mensen en mensen die zich geen zorgen maken over de kosten of het gebruik ervan, kunnen er echter voor kiezen om antivirusprogramma's te gebruiken.

Alle mensen die risico lopen op HBV moeten worden getest, ongeacht hun risiconiveau. Deze aanbeveling is gebaseerd op screeningsadvies van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die zich richt op alle volwassenen die getest zijn op HBSAG, anti-HBSAG en anti-HBC. Als HBSAG of anti-HBC positief is, moet de patiënt worden getest op de aanwezigheid van viraal DNA.

Conclusies

De bijgewerkte richtlijnen schrijven best practices voor de behandeling van HBVR voor op basis van het risiconiveau van de patiënt. Voor elke risicocategorie zijn echter kosteneffectiviteitsanalyses nodig, omdat de eigen kosten het gebruik ervan kunnen beperken en de verschillen in de gezondheidszorg kunnen vergroten.

In de toekomst zou een online database met HBV-serologische resultaten belangrijke informatie kunnen opleveren die van invloed kan zijn op het vaststellen van het basisrisico. Door de noodzaak te vermijden om afhankelijk te zijn van biologische plausibiliteit en consensus van deskundigen, zou dit een nauwkeurigere risicocategorisering mogelijk maken.

Bronnen: