Oppdaterte retningslinjer for forebygging og behandling av reaktivering av hepatitt B-virus

Oppdaterte retningslinjer for forebygging og behandling av reaktivering av hepatitt B-virus

Nye anbefalinger tar for seg fremskritt innen immunsuppressive terapier og legger vekt på antiviral profylakse for høyrisikopasienter.

I en nylig publisert studie iGastroenterologiForskere oppdaterer retningslinjer for klinisk praksis for å forhindre og overvåke reaktivering av hepatitt B-virus (HBV).

Hva er HBV-reaktivering?

HBV-reaktivering (HBVR) oppstår når HBV-aktivitet ikke lenger undertrykkes av immunsystemet hos personer som er positive for enten HBV-overflateantigen (HBSAG) eller HBV-kjerneantistoff (anti-HBC). Den vanligste årsaken til HBVR er langvarig immunsuppresjon på grunn av medisiner, spesielt B-celleutarmende midler som rituximab eller sykdom. HBSAG-positivitet gir også en høyere risiko for HBVR enn tidligere løst HBV-infeksjon.

En målbar grunnlinjerisiko er definert som HBVR-profylakse. «»

Behov for oppdaterte retningslinjer

American Gastroenterology Association (AGA) sin første retningslinje for forebygging og behandling av HBVR ble publisert i 2014 og fokuserte på immunkompromitterte pasienter. Siden den gang har mange nye immundempende medisiner og intervensjoner blitt godkjent for klinisk bruk, noen av dem inkluderer immunkontrollpunkthemmere (ICI), anti-interleukin (IL) terapier, chimeric antigen receptor T cell (CAR-T) terapier og Janus kinase (JAK) inhibitorer.

I disse siste fremskrittene må klinikere oppdatere gjeldende retningslinjer for å gi evidensbaserte anbefalinger om riktig bruk av antivirale og overvåkingsstrategier for HBVR. Disse retningslinjene er spesielt viktige for helsepersonell i frontlinjen som møter HBV-pasienter i sin praksis, pasienter utsatt for HBVR-risikofaktorer og beslutningstakere.

Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-tilnærmingen ble brukt til å formulere disse anbefalingene. Etter en systematisk gjennomgang av eksisterende bevis, var disse nye anbefalingene basert på balanse mellom påvirkning/uønskede effekter med hensyn til pasientverdier, kostnader og rettferdighet i helsevesenet.

Risikokategorier

Tidligere retningslinjer kategoriserte pasienter som lav, moderat og høy risiko med henholdsvis mindre enn 1 %, 1-10 %. over 10 % risiko. Den største variasjonen i beslutningstaking var i kategorien moderat risiko.

For å formulere de oppdaterte retningslinjene, ble pasientene gitt en undersøkelse for å forstå deres behandlingspreferanser og verdier, slik som: Data fra randomiserte kontrollerte studier (RCT) som sammenligner to alternative behandlingstilnærminger ble også brukt for å bestemme den relative risikoen for ulike utfall.

En 82 % lavere risiko for HBVR var assosiert med antiviral profylakse, mens en 77 % lavere risiko for hepatittoppblussing ble tilskrevet HBVR. Baseline-risikoen bestemmer imidlertid størrelsen på den faktiske effekten, som til slutt kan påvirke den endelige beslutningen om antiviral bruk.

Eksponeringer ble også vurdert og klassifisert i henhold til risikoen for HBVR for pasienter når de ble brukt som individuelle medisiner. Lavdose kortikosteroider hos HBSAG-negative anti-HBC-positive individer er typisk høyrisiko sammenlignet med høyrisikoen brukt med moderate til høye doser i fire eller flere uker hos HBSAG-positive individer. Immunkontrollpunkthemmere og anti-TNF-behandling var også assosiert med lav risiko med mindre personen er HBSAG-positiv.

Sterke kontra betingede anbefalinger

Sterke anbefalinger var basert på observasjonen om at de fleste ønsket det anbefalte alternativet. Til sammenligning innebar betingede anbefalinger at de fleste ville foretrekke den anbefalte handlingen.

For klinikere vil det sterkt anbefalte handlingsforløpet bli enige om av de fleste pasienter uten behov for omfattende diskusjon, selv om det motsatte ofte er tilfelle med betingede anbefalinger som er mer avhengige av pasientens verdier og risikoaversjon. For beslutningstakere vil sterke politiske anbefalinger være passende, mens betingede anbefalinger krever ytterligere deltakelse og resultatmål.

Fire anbefalinger

Antiviral profylakse anbefales klart for de med høy risiko for HBVR. Disse medisinene bør startes før du starter den risikoassosierte medisinen og fortsette i seks måneder etter at den er stoppet. For behandling med B-celleutarming bør antivirale legemidler fortsette i 12 måneder.

Som med høy risiko, må de valgte antivirale stoffene ikke være mottakelige for utvikling av resistens. Pasienter som er bekymret for bruken og kostnadene for disse medisinene, og som er mindre risikovillige, kan velge å bli overvåket.

Pasienter med lav risiko for reaktivering kan overvåkes regelmessig uten profylakse under visse forhold. Overvåking er nødvendig med én til tre måneders intervaller og bør inkludere vurdering av HBV-virusmengde og nivåer av alaninaminotransferase (ALT). Imidlertid kan risikovillige mennesker og de som ikke er bekymret for kostnadene eller bruken velge å bruke antivirus.

Alle personer med risiko for HBV bør testes, uavhengig av deres risikonivå. Denne anbefalingen er basert på screeningsråd fra United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC), som retter seg mot alle voksne med testing for HBSAG, anti-HBSAG og anti-HBC. Hvis enten HBSAG eller anti-HBC er positive, bør pasienten testes for tilstedeværelse av viralt DNA.

Konklusjoner

De oppdaterte retningslinjene foreskriver beste praksis for håndtering av HBVR basert på pasientens risikonivå. Det kreves imidlertid kostnadseffektivitetsanalyser for hver risikokategori fordi egne kostnader kan begrense bruken av dem og forsterke helsevesenets forskjeller.

I fremtiden kan en online database med HBV-serologiske resultater gi viktig informasjon som kan påvirke etableringen av grunnlinjerisiko. Ved å unngå behovet for å være avhengig av biologisk plausibilitet og ekspertkonsensus, vil dette muliggjøre mer presis risikokategorisering.

Kilder: