Zaktualizowane wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia reaktywacji wirusa zapalenia wątroby typu B

Zaktualizowane wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia reaktywacji wirusa zapalenia wątroby typu B

Nowe zalecenia odnoszą się do postępu w terapiach immunosupresyjnych i kładą nacisk na profilaktykę przeciwwirusową u pacjentów wysokiego ryzyka.

W niedawno opublikowanym badaniu wGastroenterologiaNaukowcy aktualizują wytyczne praktyki klinicznej, aby zapobiegać i monitorować reaktywację wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).

Co to jest reaktywacja HBV?

Reaktywacja wirusa HBV (HBVR) ma miejsce, gdy aktywność wirusa HBV nie jest już tłumiona przez układ odpornościowy u osób, u których stwierdzono obecność antygenu powierzchniowego HBV (HBSAG) lub przeciwciała rdzeniowego HBV (anty-HBC). Najczęstszą przyczyną HBVR jest długotrwała immunosupresja spowodowana lekami, zwłaszcza środkami niszczącymi limfocyty B, takimi jak rytuksymab, lub chorobą. Dodatni wynik testu HBSAG wiąże się również z wyższym ryzykiem HBVR niż przebyte zakażenie HBV.

Mierzalne ryzyko bazowe definiuje się jako profilaktykę HBVR. „”

Potrzeba aktualizacji wytycznych

Pierwsze wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (AGA) dotyczące zapobiegania i leczenia HBVR zostały opublikowane w 2014 roku i skupiały się na pacjentach z obniżoną odpornością. Od tego czasu do użytku klinicznego zatwierdzono wiele nowych leków i interwencji immunosupresyjnych, z których niektóre obejmują inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego (ICI), terapie anty-interleukiny (IL), chimeryczne terapie komórkami T receptora antygenu (CAR-T) i inhibitory kinazy janusowej (JAK).

W związku z tymi ostatnimi postępami klinicyści muszą zaktualizować aktualne wytyczne, aby przedstawić oparte na dowodach zalecenia dotyczące odpowiedniego stosowania strategii przeciwwirusowych i nadzoru nad HBVR. Niniejsze wytyczne są szczególnie ważne dla pracowników pierwszej linii opieki zdrowotnej, którzy w swojej praktyce mają kontakt z pacjentami HBV, pacjentów narażonych na czynniki ryzyka HBVR, a także dla decydentów.

Do sformułowania tych zaleceń zastosowano podejście oceny, rozwoju i oceny zaleceń stopniowych (GRADE). W wyniku systematycznego przeglądu istniejących dowodów te nowe zalecenia oparto na bilansie wpływu/skutków niepożądanych z uwzględnieniem wartości pacjenta, kosztów i równości opieki zdrowotnej.

Kategorie ryzyka

Poprzednie wytyczne klasyfikowały pacjentów jako niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka, odpowiednio poniżej 1% i 1–10%. ponad 10% ryzyka. Największą zmienność w podejmowaniu decyzji stwierdzono w kategorii umiarkowanego ryzyka.

Aby sformułować zaktualizowane wytyczne, pacjenci zostali wypełnieni ankietą mającą na celu poznanie ich preferencji i wartości dotyczących leczenia, np.: Dane z randomizowanych, kontrolowanych badań (RCT) porównujących dwa alternatywne podejścia do leczenia wykorzystano także do określenia względnego ryzyka różnych wyników.

O 82% niższe ryzyko HBVR powiązano z profilaktyką przeciwwirusową, podczas gdy o 77% mniejsze ryzyko nawrotu zapalenia wątroby przypisano HBVR. Jednak ryzyko bazowe określa wielkość rzeczywistego efektu, który może ostatecznie wpłynąć na ostateczną decyzję o zastosowaniu leków przeciwwirusowych.

Rozważono także narażenie i sklasyfikowano je według ryzyka zakażenia HBVR dla pacjentów, gdy lek był stosowany jako indywidualny lek. Kortykosteroidy w małych dawkach u osób z ujemnym wynikiem testu HBSAG i przeciwciałami anty-HBC-dodatnimi wiążą się zwykle z wysokim ryzykiem w porównaniu z kortykosteroidami stosowanymi w małych dawkach w umiarkowanych lub dużych dawkach przez cztery lub więcej tygodni u osób z dodatnim wynikiem testu HBSAG. Inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego i terapia anty-TNF również wiązały się z niskim ryzykiem, chyba że dana osoba miała dodatni wynik testu HBSAG.

Rekomendacje mocne i warunkowe

Mocne rekomendacje opierały się na obserwacji, że większość ludzi chciała skorzystać z rekomendowanej opcji. Dla porównania, zalecenia warunkowe sugerowały, że większość wolałaby zalecany sposób działania.

W przypadku klinicystów zdecydowanie zalecany sposób postępowania zostałby uzgodniony przez większość pacjentów bez potrzeby obszernej dyskusji, chociaż często jest odwrotnie w przypadku zaleceń warunkowych, które w większym stopniu zależą od wartości pacjenta i niechęci do ryzyka. W przypadku decydentów odpowiednie byłyby mocne zalecenia dotyczące polityki, natomiast zalecenia warunkowe wymagają dodatkowych mierników uczestnictwa i wyników.

Cztery zalecenia

U osób z wysokim ryzykiem HBVR zdecydowanie zaleca się profilaktykę przeciwwirusową. Stosowanie tych leków należy rozpocząć przed rozpoczęciem stosowania leków związanych z ryzykiem i kontynuować przez sześć miesięcy po ich zaprzestaniu. W przypadku terapii zmniejszającej liczbę limfocytów B podawanie leków przeciwwirusowych należy kontynuować przez 12 miesięcy.

Podobnie jak w przypadku wysokiego ryzyka, wybrane leki przeciwwirusowe nie mogą być podatne na rozwój oporności. Pacjenci, którzy niepokoją się stosowaniem i kosztami tych leków oraz którzy mają mniejszą niechęć do ryzyka, mogą zdecydować się na monitorowanie.

Pod pewnymi warunkami pacjentów z niskim ryzykiem reaktywacji można regularnie monitorować bez stosowania profilaktyki. Wymagane jest monitorowanie w odstępach od jednego do trzech miesięcy i powinno ono obejmować ocenę wiremii HBV i poziomu aminotransferazy alaninowej (ALT). Jednak osoby niechętne ryzyku i te, które nie przejmują się ich kosztem lub użytkowaniem, mogą zdecydować się na korzystanie z programów antywirusowych.

Testom powinny zostać poddane wszystkie osoby zagrożone zakażeniem HBV, niezależnie od poziomu ryzyka. Zalecenie to opiera się na zaleceniach dotyczących badań przesiewowych wydanych przez Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC), które są skierowane do wszystkich dorosłych poddawanych testom na obecność HBSAG, anty-HBSAG i anty-HBC. Jeżeli wynik testu HBSAG lub anty-HBC jest dodatni, pacjenta należy zbadać na obecność wirusowego DNA.

Wnioski

Zaktualizowane wytyczne określają najlepsze praktyki postępowania w przypadku HBVR w oparciu o poziom ryzyka pacjenta. Jednakże dla każdej kategorii ryzyka wymagane są analizy opłacalności, ponieważ koszty własne mogą ograniczyć ich wykorzystanie i pogłębić dysproporcje w opiece zdrowotnej.

W przyszłości internetowa baza danych wyników badań serologicznych HBV może dostarczyć ważnych informacji, które mogą mieć wpływ na ustalenie wyjściowego ryzyka. Unikając konieczności polegania na wiarygodności biologicznej i konsensusie ekspertów, umożliwiłoby to bardziej precyzyjną kategoryzację ryzyka.

Źródła: