Diretrizes atualizadas para prevenção e tratamento da reativação do vírus da hepatite B

Diretrizes atualizadas para prevenção e tratamento da reativação do vírus da hepatite B

Novas recomendações abordam os avanços nas terapias imunossupressoras e enfatizam a profilaxia antiviral para pacientes de alto risco.

Em um estudo recentemente publicado emGastroenterologiaOs investigadores estão a actualizar as directrizes de prática clínica para prevenir e monitorizar a reactivação do vírus da hepatite B (HBV).

O que é a reativação do HBV?

A reativação do HBV (HBVR) ocorre quando a atividade do HBV não é mais suprimida pelo sistema imunológico em pessoas que são positivas para o antígeno de superfície do HBV (HBSAG) ou para o anticorpo central do HBV (anti-HBC). A causa mais comum de HBVR é a imunossupressão prolongada devido a medicamentos, particularmente agentes depletores de células B, como rituximabe, ou doença. A positividade do HBSAG também confere um risco maior de HBVR do que a infecção por HBV resolvida no passado.

Um risco basal mensurável é definido como profilaxia de HBVR. “”

Necessidade de diretrizes atualizadas

A primeira diretriz da American Gastroenterology Association (AGA) sobre prevenção e manejo da HBVR foi publicada em 2014 e focada em pacientes imunocomprometidos. Desde então, muitos novos medicamentos e intervenções imunossupressoras foram aprovados para uso clínico, alguns dos quais incluem inibidores de pontos de controle imunológico (ICIs), terapias anti-interleucinas (IL), terapias de células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR-T) e inibidores de Janus quinase (JAK).

Nestes avanços recentes, os médicos precisam de atualizar as diretrizes atuais para fornecer recomendações baseadas em evidências sobre o uso apropriado de estratégias antivirais e de vigilância para HBVR. Estas directrizes são particularmente importantes para os profissionais de saúde da linha da frente que encontram pacientes com VHB na sua prática clínica, pacientes expostos a factores de risco de HBVR e decisores políticos.

A abordagem de avaliação, desenvolvimento e avaliação de recomendações de classificação (GRADE) foi usada para formular essas recomendações. Após uma revisão sistemática das evidências existentes, estas novas recomendações basearam-se no equilíbrio entre impacto/efeitos adversos com considerações sobre os valores dos pacientes, custos e equidade nos cuidados de saúde.

Categorias de risco

As diretrizes anteriores categorizaram os pacientes como de baixo, moderado e alto risco com menos de 1%, 1-10%, respectivamente. risco superior a 10%. A maior variabilidade na tomada de decisão ocorreu na categoria de risco moderado.

Para formular as diretrizes atualizadas, os pacientes foram submetidos a uma pesquisa para compreender suas preferências e valores de tratamento, tais como: Dados de ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando duas abordagens alternativas de tratamento também foram usados ​​para determinar o risco relativo de resultados diferentes.

Um risco 82% menor de HBVR foi associado à profilaxia antiviral, enquanto um risco 77% menor de surto de hepatite foi atribuído à HBVR. Contudo, o risco inicial determina a dimensão do efeito real, o que poderá, em última análise, influenciar a decisão final sobre a utilização de antivirais.

As exposições também foram consideradas e classificadas de acordo com o risco de HBVR para os pacientes quando utilizadas como medicamentos individuais. Corticosteróides em baixas doses em indivíduos anti-HBC positivos para HBSAG-negativos são tipicamente de alto risco em comparação com o alto risco usado com doses moderadas a altas por quatro ou mais semanas em indivíduos HBSAG-positivos. Os inibidores do ponto de verificação imunológico e a terapia anti-TNF também foram associados a baixo risco, a menos que a pessoa fosse HBSAG positiva.

Recomendações fortes versus condicionais

Recomendações fortes basearam-se na observação de que a maioria das pessoas queria a opção recomendada. Comparativamente, as recomendações condicionais implicavam que a maioria preferiria o curso de acção recomendado.

Para os médicos, o curso de ação fortemente recomendado seria acordado pela maioria dos pacientes sem a necessidade de uma discussão extensa, embora o oposto seja frequentemente verdadeiro com recomendações condicionais que são mais dependentes dos valores do paciente e da aversão ao risco. Para os decisores políticos, seriam apropriadas recomendações políticas fortes, enquanto as recomendações condicionais exigem medidas adicionais de participação e desempenho.

Quatro recomendações

A profilaxia antiviral é claramente recomendada para aqueles com alto risco de HBVR. Esses medicamentos devem ser iniciados antes do início da medicação associada ao risco e continuados por seis meses após sua interrupção. Para a terapia de depleção de células B, os antivirais devem ser continuados por 12 meses.

Tal como acontece com os riscos elevados, os antivirais seleccionados não devem ser susceptíveis ao desenvolvimento de resistência. Pacientes que estão preocupados com o uso e o custo desses medicamentos, e que são menos avessos ao risco, podem optar por serem monitorados.

Os pacientes com baixo risco de reativação podem ser monitorados regularmente sem profilaxia sob certas condições. O monitoramento é necessário em intervalos de um a três meses e deve incluir a avaliação da carga viral do VHB e dos níveis de alanina aminotransferase (ALT). No entanto, pessoas avessas ao risco e aquelas que não estão preocupadas com o seu custo ou uso podem optar por usar antivírus.

Todas as pessoas em risco de contrair o VHB devem ser testadas, independentemente do seu nível de risco. Esta recomendação baseia-se nos conselhos de rastreio dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, que visam todos os adultos com testes para HBSAG, anti-HBSAG e anti-HBC. Se o HBSAG ou o anti-HBC forem positivos, o paciente deve ser testado quanto à presença de DNA viral.

Conclusões

As diretrizes atualizadas prescrevem as melhores práticas para o manejo da HBVR com base no nível de risco do paciente. No entanto, são necessárias análises de custo-eficácia para cada categoria de risco porque os custos diretos podem limitar a sua utilização e exacerbar as disparidades nos cuidados de saúde.

No futuro, um banco de dados on-line de resultados sorológicos do VHB poderá fornecer informações importantes que poderão impactar o estabelecimento do risco inicial. Ao evitar a necessidade de depender da plausibilidade biológica e do consenso de especialistas, isto permitiria uma categorização de risco mais precisa.

Fontes: