Orientări actualizate pentru prevenirea și tratarea reactivării virusului hepatitei B

Orientări actualizate pentru prevenirea și tratarea reactivării virusului hepatitei B

Noile recomandări abordează progresele în terapiile imunosupresoare și pun accent pe profilaxia antivirală pentru pacienții cu risc ridicat.

Într-un studiu publicat recent înGastroenterologieCercetătorii actualizează ghidurile de practică clinică pentru a preveni și monitoriza reactivarea virusului hepatitei B (VHB).

Ce este reactivarea VHB?

Reactivarea HBV (HBVR) apare atunci când activitatea HBV nu mai este suprimată de sistemul imunitar la persoanele care sunt pozitive fie pentru antigenul de suprafață HBV (HBSAG) fie pentru anticorpul de bază HBV (anti-HBC). Cea mai frecventă cauză a HBVR este imunosupresia prelungită din cauza medicamentelor, în special a agenților de epuizare a celulelor B, cum ar fi rituximab, sau a bolii. Pozitivitatea HBSAG conferă, de asemenea, un risc mai mare de HBVR decât infecția cu HBV rezolvată în trecut.

Un risc inițial măsurabil este definit ca profilaxia HBVR. „”

Nevoie de ghiduri actualizate

Primul ghid al Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA) privind prevenirea și gestionarea HBVR a fost publicat în 2014 și s-a concentrat pe pacienții imunodeprimați. De atunci, multe medicamente și intervenții imunosupresoare noi au fost aprobate pentru utilizare clinică, dintre care unele includ inhibitori ai punctelor de control imun (ICI), terapii anti-interleukine (IL), terapii cu celule T ale receptorului antigen himeric (CAR-T) și inhibitori ai kinazei Janus (JAK).

În aceste progrese recente, clinicienii trebuie să actualizeze ghidurile actuale pentru a oferi recomandări bazate pe dovezi privind utilizarea adecvată a strategiilor antivirale și de supraveghere pentru HBVR. Aceste orientări sunt deosebit de importante pentru profesioniștii din domeniul sănătății care se confruntă cu pacienți cu VHB în practica lor, pentru pacienții expuși la factori de risc pentru HBVR și pentru factorii de decizie politică.

Pentru a formula aceste recomandări a fost utilizată abordarea Evaluare, Dezvoltare și Evaluare (Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation). În urma unei revizuiri sistematice a dovezilor existente, aceste noi recomandări s-au bazat pe echilibrul impactului/efectelor adverse cu considerații ale valorilor pacienților, costurilor și echității asistenței medicale.

Categorii de risc

Ghidurile anterioare au clasificat pacienții ca risc scăzut, moderat și ridicat, cu mai puțin de 1%, respectiv 1-10%. risc de peste 10%. Cea mai mare variabilitate în luarea deciziilor a fost în categoria de risc moderat.

Pentru a formula ghidurile actualizate, pacienților li s-a dat un sondaj pentru a înțelege preferințele și valorile lor de tratament, cum ar fi: Datele din studiile randomizate controlate (RCT) care compară două abordări alternative de tratament au fost, de asemenea, utilizate pentru a determina riscul relativ al diferitelor rezultate.

Un risc cu 82% mai mic de HBVR a fost asociat cu profilaxia antivirală, în timp ce un risc cu 77% mai mic de apariție a hepatitei a fost atribuit HBVR. Cu toate acestea, riscul de bază determină dimensiunea efectului real, care ar putea influența în cele din urmă decizia finală privind utilizarea antiviralului.

Expunerile au fost, de asemenea, luate în considerare și clasificate în funcție de riscul de HBVR la pacienți atunci când sunt utilizate ca medicamente individuale. Corticosteroizii cu doze mici la indivizii HBSAG-negativi anti-HBC-pozitivi prezintă de obicei un risc ridicat în comparație cu riscul ridicat utilizat cu doze moderate până la mari timp de patru sau mai multe săptămâni la indivizii HBSAG-pozitivi. Inhibitorii punctelor de control imun și terapia anti-TNF au fost, de asemenea, asociate cu risc scăzut, cu excepția cazului în care persoana este pozitivă pentru HBSAG.

Recomandări puternice vs. condiționate

Recomandările puternice s-au bazat pe observația că majoritatea oamenilor și-au dorit opțiunea recomandată. Comparativ, recomandările condiționate implicau că majoritatea ar prefera cursul de acțiune recomandat.

Pentru clinicieni, cursul de acțiune recomandat cu tărie ar fi convenit de majoritatea pacienților fără a fi nevoie de o discuție extinsă, deși opusul este adesea adevărat cu recomandări condiționate care depind mai mult de valorile pacientului și de aversiunea la risc. Pentru factorii de decizie politică, recomandările puternice de politică ar fi adecvate, în timp ce recomandările condiționate necesită măsuri suplimentare de participare și performanță.

Patru recomandări

Profilaxia antivirală este în mod clar recomandată celor cu risc crescut de HBVR. Aceste medicamente trebuie începute înainte de începerea tratamentului asociat riscului și continuate timp de șase luni după oprirea acestuia. Pentru terapia de epuizare a celulelor B, antiviralele trebuie continuate timp de 12 luni.

Ca și în cazul riscurilor mari, antiviralele selectate nu trebuie să fie susceptibile la dezvoltarea rezistenței. Pacienții care sunt îngrijorați de utilizarea și costul acestor medicamente și care sunt mai puțin aversivi la risc pot alege să fie monitorizați.

Pacienții cu risc scăzut de reactivare pot fi monitorizați în mod regulat fără profilaxie în anumite condiții. Monitorizarea este necesară la intervale de una până la trei luni și ar trebui să includă evaluarea încărcăturii virale VHB și a nivelurilor de alanin aminotransferaze (ALT). Cu toate acestea, persoanele cu aversión la risc și cei care nu sunt preocupați de costul sau utilizarea lor pot alege să folosească antivirusuri.

Toate persoanele cu risc pentru VHB ar trebui testate, indiferent de nivelul de risc. Această recomandare se bazează pe sfatul de screening de la Centrul Statelor Unite pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), care vizează toți adulții cu testare pentru HBSAG, anti-HBSAG și anti-HBC. Dacă HBSAG sau anti-HBC este pozitiv, pacientul trebuie testat pentru prezența ADN viral.

Concluzii

Orientările actualizate prescriu cele mai bune practici pentru gestionarea HBVR pe baza nivelului de risc al pacientului. Cu toate acestea, analizele cost-eficacitate sunt necesare pentru fiecare categorie de risc, deoarece costurile din buzunar pot limita utilizarea acestora și pot exacerba disparitățile de îngrijire a sănătății.

În viitor, o bază de date online cu rezultatele serologice VHB ar putea oferi informații importante care ar putea avea un impact asupra stabilirii riscului inițial. Evitând necesitatea de a depinde de plauzibilitatea biologică și de consensul experților, acest lucru ar permite o clasificare mai precisă a riscurilor.

Surse: