Aktualizované pokyny na prevenciu a liečbu reaktivácie vírusu hepatitídy B

Aktualizované pokyny na prevenciu a liečbu reaktivácie vírusu hepatitídy B

Nové odporúčania sa týkajú pokroku v imunosupresívnej liečbe a zdôrazňujú antivírusovú profylaxiu u vysokorizikových pacientov.

V nedávno publikovanej štúdii vGastroenterológiaVýskumníci aktualizujú usmernenia pre klinickú prax na prevenciu a monitorovanie reaktivácie vírusu hepatitídy B (HBV).

Čo je reaktivácia HBV?

K reaktivácii HBV (HBVR) dochádza, keď už nie je aktivita HBV potláčaná imunitným systémom u ľudí, ktorí sú pozitívni buď na povrchový antigén HBV (HBSAG) alebo jadrovú protilátku HBV (anti-HBC). Najčastejšou príčinou HBVR je dlhotrvajúca imunosupresia spôsobená liekmi, najmä látkami poškodzujúcimi B bunky, ako je rituximab, alebo chorobami. Pozitivita HBSAG tiež poskytuje vyššie riziko HBVR ako infekcia HBV v minulosti.

Merateľné základné riziko je definované ako profylaxia HBVR. “”

Potreba aktualizovaných pokynov

Prvé usmernenie Americkej gastroenterologickej asociácie (AGA) o prevencii a liečbe HBVR bolo publikované v roku 2014 a zameralo sa na pacientov s oslabenou imunitou. Odvtedy bolo na klinické použitie schválených mnoho nových imunosupresívnych liekov a intervencií, z ktorých niektoré zahŕňajú inhibítory imunitných kontrolných bodov (ICI), anti-interleukínové (IL) terapie, chimerické antigénne receptorové T bunky (CAR-T) a inhibítory Janusovej kinázy (JAK).

Pri týchto nedávnych pokrokoch musia lekári aktualizovať súčasné usmernenia, aby poskytli odporúčania založené na dôkazoch o vhodnom používaní antivírusových a sledovacích stratégií pre HBVR. Tieto usmernenia sú dôležité najmä pre zdravotníckych pracovníkov v prvej línii, ktorí sa vo svojej praxi stretávajú s pacientmi s HBV, pre pacientov vystavených rizikovým faktorom HBVR a pre tvorcov politík.

Na formuláciu týchto odporúčaní bol použitý prístup hodnotenia, vývoja a hodnotenia podľa odporúčania klasifikácie (GRADE). Po systematickom preskúmaní existujúcich dôkazov boli tieto nové odporúčania založené na rovnováhe vplyvu/nepriaznivých účinkov s ohľadom na hodnoty pacienta, náklady a rovnosť zdravotnej starostlivosti.

Rizikové kategórie

Predchádzajúce usmernenia kategorizovali pacientov ako pacientov s nízkym, stredným a vysokým rizikom s menej ako 1 %, 1 – 10 %, v uvedenom poradí. viac ako 10% riziko. Najväčšia variabilita v rozhodovaní bola v kategórii stredného rizika.

Na formulovanie aktualizovaných usmernení bol pacientom poskytnutý prieskum, aby porozumeli ich preferenciám a hodnotám liečby, ako napríklad: Údaje z randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) porovnávajúcich dva alternatívne liečebné prístupy sa použili aj na určenie relatívneho rizika rôznych výsledkov.

O 82 % nižšie riziko HBVR bolo spojené s antivírusovou profylaxiou, zatiaľ čo o 77 % nižšie riziko vzplanutia hepatitídy sa pripisovalo HBVR. Základné riziko však určuje veľkosť skutočného účinku, ktorý by v konečnom dôsledku mohol ovplyvniť konečné rozhodnutie o použití antivírusovej látky.

Expozície sa tiež zvážili a klasifikovali podľa rizika HBVR pre pacientov, keď sa použili ako samostatné lieky. Nízke dávky kortikosteroidov u HBSAG-negatívnych anti-HBC-pozitívnych jedincov sú typicky vysoko rizikové v porovnaní s vysokým rizikom používaným pri stredných až vysokých dávkach počas štyroch alebo viacerých týždňov u HBSAG-pozitívnych jedincov. Inhibítory imunitného kontrolného bodu a liečba anti-TNF boli tiež spojené s nízkym rizikom, pokiaľ osoba nebola HBSAG pozitívna.

Silné vs. podmienené odporúčania

Dôrazné odporúčania boli založené na pozorovaní, že väčšina ľudí chcela odporúčanú možnosť. V porovnaní s tým podmienené odporúčania znamenali, že väčšina by uprednostnila odporúčaný postup.

Pre lekárov by dôrazne odporúčaný postup odsúhlasila väčšina pacientov bez potreby rozsiahlej diskusie, hoci opak je často pravdou s podmienenými odporúčaniami, ktoré viac závisia od hodnôt pacienta a averzie voči riziku. Pre tvorcov politík by boli vhodné dôrazné politické odporúčania, zatiaľ čo podmienené odporúčania si vyžadujú dodatočné opatrenia na účasť a výkonnosť.

Štyri odporúčania

Antivírusová profylaxia sa jednoznačne odporúča u pacientov s vysokým rizikom HBVR. Tieto lieky by sa mali začať pred začatím liečby súvisiacej s rizikom a mali by sa v nich pokračovať šesť mesiacov po jej ukončení. Pri liečbe deplécie B-buniek by antivirotiká mali pokračovať 12 mesiacov.

Rovnako ako pri vysokých rizikách, vybrané antivirotiká nesmú byť náchylné na rozvoj rezistencie. Pacienti, ktorí majú obavy z používania a nákladov na tieto lieky a ktorí sú menej averzní voči riziku, sa môžu rozhodnúť pre sledovanie.

Pacienti s nízkym rizikom reaktivácie môžu byť za určitých podmienok pravidelne monitorovaní bez profylaxie. Monitorovanie sa vyžaduje v jedno až trojmesačných intervaloch a malo by zahŕňať hodnotenie vírusovej záťaže HBV a hladín alanínaminotransferázy (ALT). Avšak ľudia, ktorí sa vyhýbajú riziku a tí, ktorí sa nestarajú o ich cenu alebo používanie, sa môžu rozhodnúť používať antivírusy.

Všetci ľudia s rizikom HBV by mali byť testovaní bez ohľadu na úroveň ich rizika. Toto odporúčanie je založené na skríningových radách Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb v Spojených štátoch (CDC), ktoré sa zameriava na všetkých dospelých s testovaním na HBSAG, anti-HBSAG a anti-HBC. Ak je buď HBSAG alebo anti-HBC pozitívna, pacient by mal byť testovaný na prítomnosť vírusovej DNA.

Závery

Aktualizované usmernenia predpisujú najlepšie postupy na manažment HBVR na základe úrovne rizika pacienta. Pre každú kategóriu rizika sú však potrebné analýzy nákladovej efektívnosti, pretože hotové náklady môžu obmedziť ich používanie a prehĺbiť rozdiely v zdravotnej starostlivosti.

V budúcnosti by online databáza sérologických výsledkov HBV mohla poskytnúť dôležité informácie, ktoré môžu ovplyvniť stanovenie základného rizika. Tým, že sa vyhneme potrebe závisieť od biologickej hodnovernosti a odborného konsenzu, by sa umožnila presnejšia kategorizácia rizík.

Zdroje: