Posodobljene smernice za preprečevanje in zdravljenje reaktivacije virusa hepatitisa B

Posodobljene smernice za preprečevanje in zdravljenje reaktivacije virusa hepatitisa B

Nova priporočila obravnavajo napredek pri imunosupresivnih terapijah in poudarjajo protivirusno profilakso za bolnike z visokim tveganjem.

V nedavno objavljeni študiji vGastroenterologijaRaziskovalci posodabljajo smernice klinične prakse za preprečevanje in spremljanje reaktivacije virusa hepatitisa B (HBV).

Kaj je reaktivacija HBV?

Do ponovne aktivacije HBV (HBVR) pride, ko imunski sistem ne zavira več aktivnosti HBV pri ljudeh, ki so pozitivni bodisi na površinski antigen HBV (HBSAG) ali jedrno protitelo HBV (anti-HBC). Najpogostejši vzrok HBVR je dolgotrajna imunosupresija zaradi zdravil, zlasti sredstev, ki zmanjšujejo število celic B, kot je rituksimab, ali bolezni. Pozitivnost na HBSAG prav tako pomeni večje tveganje za HBVR kot okužba s HBV v preteklosti.

Merljivo osnovno tveganje je opredeljeno kot profilaksa HBVR. “”

Potreba po posodobljenih smernicah

Prva smernica Ameriškega gastroenterološkega združenja (AGA) o preprečevanju in obvladovanju HBVR je bila objavljena leta 2014 in se je osredotočala na bolnike z oslabljenim imunskim sistemom. Od takrat je bilo za klinično uporabo odobrenih veliko novih imunosupresivnih zdravil in posegov, med katerimi nekateri vključujejo zaviralce imunske kontrolne točke (ICI), terapije proti interlevkinu (IL), terapije s celicami himernega antigenskega receptorja T (CAR-T) in zaviralce Janus kinaze (JAK).

Glede na ta nedavni napredek morajo kliniki posodobiti trenutne smernice, da bi zagotovili na dokazih temelječa priporočila o ustrezni uporabi protivirusnih zdravil in strategij nadzora za HBVR. Te smernice so še posebej pomembne za zdravstvene delavce, ki se v svoji praksi srečujejo z bolniki s HBV, bolnike, ki so izpostavljeni dejavnikom tveganja za HBVR, in oblikovalce politik.

Za oblikovanje teh priporočil je bil uporabljen pristop ocene, razvoja in vrednotenja priporočil za ocenjevanje (GRADE). Po sistematičnem pregledu obstoječih dokazov so ta nova priporočila temeljila na razmerju med učinki in škodljivimi učinki z upoštevanjem vrednosti pacientov, stroškov in pravičnosti zdravstvenega varstva.

Kategorije tveganja

Prejšnje smernice so bolnike kategorizirale kot nizko, zmerno in visoko tveganje z manj kot 1 %, 1–10 %. več kot 10% tveganje. Največja variabilnost pri odločanju je bila v kategoriji zmernega tveganja.

Za oblikovanje posodobljenih smernic so bolniki prejeli anketo, da bi razumeli njihove preference in vrednote glede zdravljenja, kot so: Za določitev relativnega tveganja za različne izide so bili uporabljeni tudi podatki iz randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT), ki primerjajo dva alternativna pristopa zdravljenja.

82 % manjše tveganje za HBVR je bilo povezano s protivirusno profilakso, medtem ko je bilo 77 % manjše tveganje za izbruh hepatitisa pripisano HBVR. Vendar pa osnovno tveganje določa velikost dejanskega učinka, ki lahko na koncu vpliva na končno odločitev o uporabi protivirusnega zdravila.

Upoštevali so tudi izpostavljenosti in jih razvrščali glede na tveganje za HBVR pri bolnikih, kadar so jih uporabljali kot posamezna zdravila. Nizki odmerki kortikosteroidov pri HBSAG-negativnih anti-HBC-pozitivnih posameznikih so običajno visoko tvegani v primerjavi z visokim tveganjem, ki se uporablja z zmernimi do visokimi odmerki štiri ali več tednov pri HBSAG-pozitivnih posameznikih. Zaviralci imunskih kontrolnih točk in anti-TNF terapija so bili prav tako povezani z nizkim tveganjem, razen če je oseba pozitivna na HBSAG.

Močna priporočila v primerjavi s pogojnimi

Močna priporočila so temeljila na ugotovitvi, da je večina ljudi želela priporočeno možnost. Primerjalno so pogojna priporočila pomenila, da bi večina raje priporočeno ukrepanje.

Za klinične zdravnike bi se večina bolnikov strinjala z močno priporočenim načinom delovanja brez potrebe po obsežni razpravi, čeprav je pogosto ravno nasprotno s pogojnimi priporočili, ki so bolj odvisna od pacientovih vrednot in nenaklonjenosti tveganju. Za oblikovalce politik bi bila primerna stroga politična priporočila, medtem ko pogojna priporočila zahtevajo dodatno sodelovanje in meritve uspešnosti.

Štiri priporočila

Protivirusna profilaksa je jasno priporočljiva za tiste z visokim tveganjem za HBVR. Ta zdravila je treba začeti jemati pred začetkom jemanja zdravil, povezanih s tveganjem, in jih jemati še šest mesecev po prenehanju. Za zdravljenje zmanjšanja števila celic B je treba protivirusna zdravila jemati 12 mesecev.

Tako kot pri visokih tveganjih izbrana protivirusna zdravila ne smejo biti dovzetna za razvoj odpornosti. Bolniki, ki so zaskrbljeni glede uporabe in stroškov teh zdravil in so manj naklonjeni tveganju, se lahko odločijo za spremljanje.

Bolnike z majhnim tveganjem za ponovno aktivacijo lahko pod določenimi pogoji redno spremljamo brez profilakse. Spremljanje je potrebno v intervalih od enega do treh mesecev in mora vključevati oceno virusne obremenitve HBV in ravni alanin aminotransferaze (ALT). Vendar pa se lahko ljudje, ki niso nagnjeni k tveganju, in tisti, ki jih ne skrbi njihova cena ali uporaba, odločijo za uporabo protivirusnih programov.

Vse osebe s tveganjem za HBV je treba testirati, ne glede na njihovo stopnjo tveganja. To priporočilo temelji na nasvetih o presejalnem pregledu ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC), ki so namenjeni vsem odraslim s testiranjem na HBSAG, anti-HBSAG in anti-HBC. Če je HBSAG ali anti-HBC pozitiven, je treba bolnika testirati na prisotnost virusne DNA.

Sklepi

Posodobljene smernice predpisujejo najboljše prakse za obvladovanje HBVR glede na stopnjo tveganja bolnika. Vendar so potrebne analize stroškovne učinkovitosti za vsako kategorijo tveganja, ker lahko stroški iz lastnega žepa omejijo njihovo uporabo in povečajo razlike v zdravstveni oskrbi.

V prihodnosti bi lahko spletna zbirka podatkov seroloških rezultatov HBV zagotovila pomembne informacije, ki bi lahko vplivale na določitev izhodiščnega tveganja. Z izogibanjem potrebi po odvisnosti od biološke verodostojnosti in soglasja strokovnjakov bi to omogočilo natančnejšo kategorizacijo tveganja.

Viri: