Uppdaterade riktlinjer för att förebygga och behandla reaktivering av hepatit B-virus

Uppdaterade riktlinjer för att förebygga och behandla reaktivering av hepatit B-virus

Nya rekommendationer behandlar framsteg inom immunsuppressiva terapier och betonar antiviral profylax för högriskpatienter.

I en nyligen publicerad studie iGastroenterologiForskare uppdaterar riktlinjer för klinisk praxis för att förhindra och övervaka reaktivering av hepatit B-virus (HBV).

Vad är HBV-reaktivering?

HBV-reaktivering (HBVR) inträffar när HBV-aktivitet inte längre undertrycks av immunsystemet hos personer som är positiva för antingen HBV-ytantigen (HBSAG) eller HBV-kärnantikropp (anti-HBC). Den vanligaste orsaken till HBVR är förlängd immunsuppression på grund av mediciner, särskilt B-cellsnedbrytande medel som rituximab eller sjukdom. HBSAG-positivitet ger också en högre risk för HBVR än tidigare löst HBV-infektion.

En mätbar baslinjerisk definieras som HBVR-profylax. ""

Behov av uppdaterade riktlinjer

American Gastroenterology Associations (AGA) första riktlinje om förebyggande och hantering av HBVR publicerades 2014 och fokuserade på immunförsvagade patienter. Sedan dess har många nya immunsuppressiva läkemedel och interventioner godkänts för klinisk användning, av vilka några inkluderar immunkontrollpunktshämmare (ICI), anti-interleukin (IL) terapier, chimära antigenreceptor T-cell (CAR-T) terapier och Janus kinas (JAK) hämmare.

I dessa senaste framsteg måste läkare uppdatera nuvarande riktlinjer för att ge evidensbaserade rekommendationer om lämplig användning av antivirala och övervakningsstrategier för HBVR. Dessa riktlinjer är särskilt viktiga för sjukvårdspersonal i frontlinjen som möter HBV-patienter i sin praktik, patienter som exponeras för HBVR-riskfaktorer och beslutsfattare.

Tillvägagångssättet Grading Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) användes för att formulera dessa rekommendationer. Efter en systematisk genomgång av befintlig evidens, baserades dessa nya rekommendationer på en balans mellan påverkan/negativa effekter med hänsyn till patientvärden, kostnader och rättvisa i sjukvården.

Riskkategorier

Tidigare riktlinjer kategoriserade patienter som låg, måttlig och hög risk med mindre än 1% respektive 1-10%. över 10 % risk. Den största variationen i beslutsfattande var i kategorin måttlig risk.

För att formulera de uppdaterade riktlinjerna fick patienterna en undersökning för att förstå deras behandlingspreferenser och värderingar, såsom: Data från randomiserade kontrollerade studier (RCT) som jämförde två alternativa behandlingsmetoder användes också för att fastställa den relativa risken för olika utfall.

En 82 % lägre risk för HBVR var associerad med antiviral profylax, medan en 77 % lägre risk för hepatituppflammation tillskrevs HBVR. Baslinjerisken avgör dock storleken på den faktiska effekten, vilket i slutändan kan påverka det slutliga beslutet om antiviral användning.

Exponeringar övervägdes också och klassificerades efter risken för HBVR för patienter när de användes som individuella läkemedel. Lågdoskortikosteroider hos HBSAG-negativa anti-HBC-positiva individer är vanligtvis högrisk jämfört med den höga risken som används med måttliga till höga doser under fyra eller fler veckor hos HBSAG-positiva individer. Immunkontrollpunktshämmare och anti-TNF-terapi var också associerade med låg risk om inte personen är HBSAG-positiv.

Starka kontra villkorliga rekommendationer

Starka rekommendationer baserades på observationen att de flesta ville ha det rekommenderade alternativet. Jämförelsevis innebar villkorliga rekommendationer att de flesta skulle föredra den rekommenderade handlingsmetoden.

För läkare skulle det starkt rekommenderade handlingssättet komma överens om av de flesta patienter utan behov av omfattande diskussion, även om motsatsen ofta är sant med villkorade rekommendationer som är mer beroende av patientens värderingar och riskaversion. För beslutsfattare skulle starka policyrekommendationer vara lämpliga, medan villkorade rekommendationer kräver ytterligare deltagande och resultatmått.

Fyra rekommendationer

Antiviral profylax rekommenderas tydligt för personer med hög risk för HBVR. Dessa mediciner bör påbörjas innan den riskrelaterade medicineringen påbörjas och fortsätta i sex månader efter att den har stoppats. För behandling med B-cellsutarmning bör antivirala läkemedel fortsätta i 12 månader.

Som med höga risker får de valda antivirala läkemedlen inte vara mottagliga för utveckling av resistens. Patienter som är oroliga för användningen och kostnaderna för dessa mediciner, och som är mindre riskvilliga, kan välja att övervakas.

Patienter med låg risk för reaktivering kan under vissa förhållanden övervakas regelbundet utan profylax. Övervakning krävs med en till tre månaders intervall och bör inkludera bedömning av HBV-virusmängd och nivåer av alaninaminotransferas (ALT). Men riskvilliga människor och de som inte är bekymrade över deras kostnader eller användning kan välja att använda antivirus.

Alla personer med risk för HBV bör testas, oavsett deras risknivå. Denna rekommendation är baserad på screeningråd från United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC), som riktar sig till alla vuxna med testning för HBSAG, anti-HBSAG och anti-HBC. Om antingen HBSAG eller anti-HBC är positiva, bör patienten testas för närvaro av viralt DNA.

Slutsatser

De uppdaterade riktlinjerna föreskriver bästa praxis för hantering av HBVR baserat på patientens risknivå. Det krävs dock kostnadseffektivitetsanalyser för varje riskkategori eftersom egna kostnader kan begränsa användningen av dem och förvärra skillnaderna i hälso- och sjukvården.

I framtiden kan en onlinedatabas med HBV-serologiska resultat ge viktig information som kan påverka fastställandet av baslinjerisker. Genom att undvika behovet av att vara beroende av biologisk rimlighet och expertkonsensus skulle detta möjliggöra en mer exakt riskkategorisering.

Källor: