预防和治疗乙型肝炎病毒再激活的最新指南

预防和治疗乙型肝炎病毒再激活的最新指南

新的建议涉及免疫抑制治疗的进展，并强调高危患者的抗病毒预防。

在最近发表的一项研究中胃肠病学研究人员正在更新临床实践指南，以预防和监测乙型肝炎病毒 (HBV) 重新激活。

什么是乙肝病毒再激活？

当 HBV 表面抗原 (HBSAG) 或 HBV 核心抗体（抗 HBC）呈阳性的人群中，免疫系统不再抑制 HBV 活性时，就会发生 HBV 再激活 (HBVR)。 HBVR 最常见的原因是药物（尤其是利妥昔单抗等 B 细胞耗竭剂）或疾病导致的长期免疫抑制。 HBSAG 阳性还导致 HBVR 的风险高于既往已治愈的 HBV 感染。

可测量的基线风险定义为 HBVR 预防。 “”

需要更新指南

美国胃肠病学协会 (AGA) 第一份关于 HBVR 预防和管理的指南于 2014 年发布，重点关注免疫功能低下患者。此后，许多新的免疫抑制药物和干预措施已被批准用于临床，其中包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、抗白细胞介素（IL）疗法、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法和Janus激酶（JAK）抑制剂。

在这些最新进展中，临床医生需要更新当前的指南，以提供关于适当使用抗病毒药物和 HBVR 监测策略的循证建议。这些指南对于在实践中遇到 HBV 患者的一线医疗保健专业人员、暴露于 HBVR 危险因素的患者以及政策制定者尤其重要。

分级建议评估、制定和评估 (GRADE) 方法用于制定这些建议。在对现有证据进行系统审查后，这些新建议基于影响/不利影响的平衡，并考虑了患者价值、成本和医疗保健公平性。

风险类别

之前的指南将患者分为低风险、中风险和高风险，分别低于 1%、1-10%。超过10%的风险。决策中最大的可变性是在中等风险类别中。

为了制定更新的指南，我们对患者进行了一项调查，以了解他们的治疗偏好和价值观，例如：比较两种替代治疗方法的随机对照试验 (RCT) 数据也用于确定不同结果的相对风险。

抗病毒预防与 HBVR 风险降低 82% 相关，而 HBVR 则导致肝炎发作风险降低 77%。然而，基线风险决定了实际效果的大小，这可能最终影响抗病毒药物使用的最终决定。

当用作个体药物时，还根据患者的 HBVR 风险考虑和分类暴露。与 HBSAG 阳性个体中使用中至高剂量四个星期或更长时间的高风险相比，HBSAG 阴性抗 HBC 阳性个体中低剂量皮质类固醇的风险通常较高。免疫检查点抑制剂和抗 TNF 治疗也与低风险相关，除非患者 HBSAG 呈阳性。

强推荐与有条件推荐

强烈的建议是基于大多数人想要推荐的选项的观察。相比之下，有条件的建议意味着大多数人更喜欢建议的行动方案。

对于临床医生来说，强烈推荐的行动方案会得到大多数患者的同意，而无需进行广泛的讨论，尽管有条件的建议往往相反，这些建议更依赖于患者的价值观和风险厌恶程度。对于政策制定者来说，强有力的政策建议是适当的，而有条件的建议则需要额外的参与和绩效衡量。

四点建议

对于 HBVR 高风险人群，明确建议进行抗病毒预防。这些药物应在开始风险相关药物之前开始，并在停止后持续六个月。对于 B 细胞耗竭治疗，抗病毒药物应持续 12 个月。

与高风险一样，所选的抗病毒药物必须不易产生耐药性。担心这些药物的使用和成本以及风险规避程度较低的患者可能会选择接受监测。

在某些情况下，可以定期监测再激活风险较低的患者，无需进行预防。需要每隔一到三个月进行一次监测，并应包括评估 HBV 病毒载量和丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平。然而，规避风险的人和那些不关心成本或使用的人可能会选择使用防病毒软件。

所有有乙肝病毒风险的人都应该接受检测，无论其风险水平如何。此建议基于美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的筛查建议，该建议针对所有成年人进行 HBSAG、抗 HBSAG 和抗 HBC 检测。如果 HBSAG 或抗 HBC 呈阳性，则应对患者进行病毒 DNA 检测。

结论

更新后的指南根据患者的风险水平规定了 HBVR 管理的最佳实践。然而，每个风险类别都需要进行成本效益分析，因为自付费用可能会限制其使用并加剧医疗保健差距。

未来，乙型肝炎血清学结果的在线数据库可以提供可能影响基线风险建立的重要信息。通过避免依赖生物学合理性和专家共识，这将允许更精确的风险分类。

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