Arzt stolpert über 64.000-Dollar-Rechnung für Knöcheloperation und Krankenhausaufenthalt

Arzt stolpert über 64.000-Dollar-Rechnung für Knöcheloperation und Krankenhausaufenthalt

Die Ärztin Lauren Hughes war im Februar auf dem Weg zu Patienten in einer Klinik etwa 20 Meilen von ihrem Zuhause in Denver entfernt, als ein anderer Fahrer ihren Subaru mit einem T-Bone beschädigte und den Wagen zerstörte. Sie wurde mit einem Krankenwagen in das nächstgelegene Krankenhaus, das Platte Valley Hospital, gebracht.

Eine erschütterte Hughes wurde in der Notaufnahme untersucht, wo bei ihr ein Bluterguss, eine tiefe Schnittwunde am Knie und ein gebrochener Knöchel diagnostiziert wurden. Die Ärzte empfahlen eine sofortige chirurgische Reparatur, sagte sie.

„Sie sagten: ‚Sie haben diesen Bruch und eine große klaffende Wunde in Ihrem Knie. Wir müssen Sie in den OP bringen, um sie auszuwaschen und sicherzustellen, dass keine Infektion vorliegt‘“, sagte sie. „Als Kliniker dachte ich: ‚Ja‘.“

Am frühen Abend wurde sie in den Operationssaal gebracht und dann über Nacht ins Krankenhaus eingeliefert.

Eine Freundin brachte sie am nächsten Tag nach Hause.

Dann kamen die Rechnungen.

Der medizinische Eingriff

Chirurgen säuberten die Schnittwunde an ihrem rechten Knie, die das Armaturenbrett ihres Autos getroffen hatte, richteten einen gebrochenen Knochen in ihrem rechten Knöchel neu aus und stabilisierten ihn mit Metallschrauben. Eine Operation wird in der Regel dann empfohlen, wenn davon ausgegangen wird, dass eine ordnungsgemäße Heilung eines gebrochenen Knochens nur mit einem Gipsverband unwahrscheinlich ist.

Die endgültige Rechnung

63.976,35 US-Dollar, die das Krankenhaus für die Operation und die Übernachtung in Rechnung stellte – was nicht mit dem Versicherungsplan übereinstimmte, den sie durch ihre Arbeit abgeschlossen hatte.

Das Problem: Soll ich bleiben oder gehen?

Der Versicherer von Hughes, Anthem, übernahm die Kosten für die fast 2.400 US-Dollar teure Krankenwagenfahrt und einige kleinere radiologische Kosten der Notaufnahme vollständig, lehnte jedoch die Operations- und Übernachtungskosten des Krankenhauses außerhalb des Netzwerks ab.

„63.000 Dollar für einen gebrochenen Knöchel und eine Schnittwunde am Knie, ohne Kopfverletzung oder inneren Schaden“, sagte Hughes. „Nur um dort zu übernachten. Das ist verrückt.“

Versicherer verfügen über weitreichende Befugnisse, um zu bestimmen, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist – das heißt, was zur Behandlung, Diagnose oder Linderung erforderlich ist. Und diese Entscheidung hat Einfluss darauf, ob und wie viel sie dafür bezahlen werden.

Vier Tage nach ihrer Operation teilte Anthem Hughes mit, dass der Gutachter nach Konsultation der klinischen Richtlinien für ihre Art der Knöchelreparatur zu dem Schluss gekommen sei, dass es medizinisch nicht notwendig sei, sie vollständig für einen stationären Krankenhausaufenthalt aufzunehmen.

Wenn sie eine weitere Operation benötigt hätte oder andere Probleme wie Erbrechen oder Fieber gehabt hätte, wäre laut Brief möglicherweise ein stationärer Aufenthalt gerechtfertigt gewesen. „Die Informationen, die uns vorliegen, zeigen nicht, dass Sie diese oder andere schwerwiegende Probleme haben“, hieß es.

Für Hughes war die Vorstellung, dass sie das Krankenhaus hätte verlassen sollen, „lächerlich“. Ihr Auto stand auf einem Schrottplatz, sie hatte keine Familie in der Nähe und sie nahm zum ersten Mal Opioid-Schmerzmittel.

Als sie nach weiteren Einzelheiten zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit fragte, wurde Hughes tief in die Leistungsbroschüre ihrer Police verwiesen, in der dargelegt wird, dass bei einem Krankenhausaufenthalt aus den Unterlagen hervorgehen muss, dass „eine sichere und angemessene Versorgung als ambulanter Patient nicht erreicht werden konnte“.

Es stellte sich heraus, dass die Kosten für die Operation aufgrund einer Macke im Versicherungsvertrag abgelehnt wurden. Gemäß Anthems Vereinbarung mit dem Krankenhaus werden alle Ansprüche auf Leistungen vor und nach der Aufnahme eines Patienten gemeinsam genehmigt oder abgelehnt, sagte Anthem-Sprecherin Emily Snooks.

Ein Krankenhausaufenthalt sei nach einer Knöcheloperation im Allgemeinen nicht erforderlich, und der Versicherer habe festgestellt, dass Hughes nicht die Art von „umfassender, komplexer medizinischer Versorgung“ benötige, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen würde, schrieb Snooks in einer E-Mail an KFF Health News.

„Anthem hat stets zugestimmt, dass die Knöcheloperation von Frau Hughes medizinisch notwendig war“, schrieb Snooks. „Da jedoch die Sprunggelenksoperation mit der stationären Aufnahme gebündelt war, wurde der gesamte Anspruch abgelehnt.“

Angesichts der Rechnungen eines Krankenhauses außerhalb des Netzwerks, in das sie von Rettungskräften eingeliefert wurde, verstand Hughes jedoch nicht, warum sie nicht durch den No Surprises Act geschützt war, der 2022 in Kraft trat. Das Bundesgesetz schreibt neben anderen Schutzmaßnahmen vor, dass Versicherer Anbieter außerhalb des Netzwerks so abdecken müssen, als wären sie innerhalb des Netzwerks, wenn Patienten Notfallversorgung erhalten.

„Wenn sie festgestellt hätten, dass es medizinisch notwendig sei, müssten sie die Kosten des No Surprises Act anwenden“, sagte Matthew Fiedler, Senior Fellow am Center on Health Policy in Brookings. „Aber das No Surprises Act wird die normale Feststellung der medizinischen Notwendigkeit nicht außer Kraft setzen.“

In ihrem Fall gab es noch eine weitere Kuriosität. Während eines von vielen Anrufen, die Hughes machte, um ihre Rechnung zu begleichen, sagte ihr ein Vertreter von Anthem, dass die Dinge möglicherweise anders gelaufen wären, wenn das Krankenhaus ihren Krankenhausaufenthalt als „Beobachtungsübernachtung“ in Rechnung gestellt hätte.

Im Allgemeinen werden Patienten in einer Einrichtung untergebracht, damit das Personal entscheiden kann, ob sie aufgenommen werden müssen. Die Bezeichnung ist nicht an die Dauer des Aufenthaltes gebunden, sondern spiegelt vor allem die Intensität der Pflege wider. Einem Patienten mit geringeren Bedürfnissen wird mit größerer Wahrscheinlichkeit ein Beobachtungsaufenthalt in Rechnung gestellt.

Versicherer zahlten Krankenhäusern für einen Beobachtungsaufenthalt weniger als für eine Aufnahme, sagte Fiedler.

Diese Unterscheidung ist für Medicare-Patienten ein großes Problem. In den meisten Fällen übernimmt das staatliche Gesundheitsprogramm die Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim nicht, wenn der Patient nicht für mindestens drei Tage offiziell in ein Krankenhaus eingeliefert wurde.

„Es ist ein klassischer Kampf zwischen Anbietern und Versicherern darüber, in welche Kategorie ein Schadenfall fällt“, sagte Fiedler.

Die Auflösung

Als Arzt und Direktor eines Zentrums für Gesundheitspolitik an der University of Colorado ist Hughes ein überdurchschnittlich kluger Versicherungsnehmer. Doch selbst sie war frustriert über die monatelangen Gespräche mit ihrer Versicherung und dem Krankenhaus – und machte sich Sorgen, als es so aussah, als würde ihre Rechnung an ein Inkassobüro geschickt werden.

Sie legte nicht nur Berufung gegen die abgelehnten Ansprüche ein, sondern wandte sich auch an die Personalabteilung ihres Arbeitgebers, die sich an Anthem wandte. Sie wandte sich auch an KFF Health News, das Anthem und das Platte Valley Hospital kontaktierte.

Ende September erhielt Hughes Anrufe von einem Krankenhausbeamten, der ihr mitteilte, dass sie „das Pflegeniveau herabgestuft“ hätten, das das Krankenhaus ihrer Versicherung in Rechnung gestellt hatte, und den Anspruch erneut bei Anthem einreichte.

In einer schriftlichen Erklärung gegenüber KFF Health News sagte die Sprecherin des Platte Valley Hospitals, Sara Quale, dass die Einrichtung „jede Besorgnis, die ihr diese Situation bereitet hat, zutiefst bedauert“. Das Krankenhaus habe Hughes „verfrüht“ und fälschlicherweise eine Rechnung geschickt, bevor es mit Anthem den Restbetrag beglichen habe, schrieb sie.

„Nach einer sorgfältigen Prüfung der Situation von Frau Hughes“, fuhr Quale fort, „haben wir nun alle Rechnungen an sie eingestellt. Darüber hinaus haben wir Frau Hughes darüber informiert, dass ihr dieser Betrag nicht in Rechnung gestellt wird, wenn ihre Versicherungsgesellschaft ihr den Restbetrag letztendlich zuschreibt.“

Anthem-Sprecherin Stephanie DuBois sagte in einer E-Mail, dass Platte Valley Hughes‘ Rechnung am 3. Oktober erneut beim Versicherer eingereicht habe, dieses Mal für „ambulante Pflegedienste“.

Aus einer Leistungserklärung, die an Hughes geschickt wurde, geht hervor, dass das Krankenhaus etwa 61.000 US-Dollar erneut in Rechnung gestellt hat – etwa 40.000 US-Dollar davon wurden durch einen Anthem-Rabatt vom Gesamtbetrag abgezogen. Der Versicherer zahlte dem Krankenhaus fast 21.000 US-Dollar.

Am Ende war Hughes nur eine Zuzahlung von 250 US-Dollar schuldig.

Das Essen zum Mitnehmen

Es gibt Orte, an denen Patienten, die eine Notfallversorgung in einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks erhalten, durch die Maschen des bundesstaatlichen Abrechnungsschutzes fallen können, insbesondere in einer Phase, die für den Patienten möglicherweise kaum zu unterscheiden ist und als „Poststabilisierung“ bezeichnet wird.

Dies geschieht im Allgemeinen, wenn der medizinische Dienstleister feststellt, dass der Patient stabil genug ist, um mit nichtmedizinischen Transportmitteln zu einer netzwerkinternen Einrichtung zu reisen, sagte Jack Hoadley, emeritierter Forschungsprofessor an der McCourt School of Public Policy der Georgetown University.

Wenn der Patient für eine weitere Behandlung lieber dort bleiben möchte, muss der Anbieter außerhalb des Netzwerks den Patienten dann auffordern, eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen, in der er zustimmt, auf den Abrechnungsschutz zu verzichten und die Behandlung zu Tarifen außerhalb des Netzwerks fortzusetzen, sagte er.

„Es ist sehr wichtig, dass Sie, wenn sie Ihnen einen Brief zum Unterschreiben geben, diesen Brief sehr sorgfältig lesen, denn dieser Brief könnte Ihnen die Erlaubnis geben, einige große Rechnungen zu bekommen“, sagte Hoadley.

Wenn möglich, sollten sich Patienten an ihren Versicherer wenden und zusätzlich die Abrechnungsabteilung des Krankenhauses fragen: Werden Sie vollständig aufgenommen oder bleiben Sie im Beobachtungsstatus und warum? Wurde festgestellt, dass Ihre Pflege medizinisch notwendig ist? Bedenken Sie, dass die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit eine entscheidende Rolle dabei spielt, ob der Versicherungsschutz genehmigt oder abgelehnt wird, auch nachdem die Leistungen erbracht wurden.

Allerdings konnte sich Hughes nicht daran erinnern, dass man ihr gesagt hatte, dass sie stabil genug sei, um mit einem nichtmedizinischen Transport abzureisen, und dass man sie auch nicht gebeten hatte, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben.

Ihr Rat ist, Versicherungsablehnungen schnell und energisch zu hinterfragen, sobald sie eingegangen sind, indem Sie unter anderem darum bitten, dass Ihr Fall an die Leitung des Versicherers und des Krankenhauses weitergeleitet wird. Sie sagte, es sei unrealistisch, von Patienten zu erwarten, dass sie nach einer schweren Verletzung im Krankenhaus komplizierte Abrechnungsfragen beantworten müssen.

„Ich habe meine Familie angerufen“, sagte Hughes, „um meine Arbeitskollegen darüber zu informieren, was passiert ist, um das Ausmaß meiner Verletzungen zu verarbeiten und herauszufinden, was klinisch getan werden muss, um die Pflege meines Haustieres zu organisieren, Laboruntersuchungen und Bildgebung durchführen zu lassen – um herauszufinden, was gerade passiert ist.“

Bill of the Month ist eine Crowdsourcing-Untersuchung von KFF Health News und Well+Being der Washington Post, die Arztrechnungen analysiert und erklärt. Seit 2018 hat diese Serie vielen Patienten und Lesern geholfen, ihre Arztrechnungen zu senken, und sie wurde in Staatshäusern, im US-Kapitol und im Weißen Haus zitiert. Haben Sie eine verwirrende oder unverschämte Arztrechnung, die Sie teilen möchten? Erzählen Sie uns davon!

Quellen: