Im Laufe des Jahres 2025 entwickelte Jayant Mishra aus Mission Viejo, Kalifornien, schuppige, juckende, rote Flecken auf seiner Haut. Dann kamen Schmerzen und Schwellungen in den Gelenken seiner Hände, was es ihm erschwerte, in seiner Bank zu arbeiten.
Sein Hausarzt überwies ihn an einen Rheumatologen, der bei ihm psoriatische Arthritis diagnostizierte. Sie erklärte Mishra, dass es zwar keine Heilung gibt, aber viele neue Medikamente, die die autoimmune Erkrankung in Schach halten können. Sie empfahl ihm ein Medikament namens Otezla.
Zunächst zögerte Mishra. Er wusste, dass die Medikamente teuer waren. Er machte sich Sorgen über mögliche Nebenwirkungen und dachte, dass er mit rezeptfreien Medikamenten klarkommen könnte.
Doch bis September hatte er solche Schmerzen, dass er zustimmte, ein Starterpaket zu versuchen, das von Otezlas Hersteller, Amgen, bereitgestellt wurde. Es half: Die Hautveränderungen verschwanden, und die Gelenkschmerzen, die ihn nachts wach hielten, ließen nach. Er war überzeugt.
Sein Rheumatologe bekam die Genehmigung für das Medikament von seiner Versicherung, UnitedHealthcare, und meldete ihn für Amgens Unterstützung bei Selbstbeteiligungen an. Er erzählte, dass der Arzt ihm gesagt hatte, die Co-Pay-Karte, ähnlich einer Kreditkarte, sollte ein Jahr lang halten und ihn vor dem hohen Listenpreis des Medikaments schützen: etwa 5.000 US-Dollar für eine 30-tägige Versorgung, laut GoodRx.
Er sagte, der Arzt erklärte ihm, dass aus der Erfahrung ihrer Patienten die Versicherer und ihre Apothekenverwaltungsmanager einen stark reduzierten Preis mit Amgen ausgehandelt hätten – sie schätzte zwischen 1.400 und 2.200 US-Dollar pro Monat. Die Patienten zahlten einen Prozentsatz dieses Betrags, ihre „Patientenverantwortung“, mit der Co-Pay-Karte.
Mishra gab an, dass ihm eine Co-Pay-Karte genehmigt wurde, die 9.450 US-Dollar pro Jahr abdeckte. „Ich war glücklich, als ich die Nachricht erhielt“, sagte er.
Er fügte hinzu, dass der Arzt ihn in Bezug auf die Kosten beruhigte. „Sie sagte: ‚Du solltest nichts aus eigener Tasche bezahlen. Deine Co-Pay-Karte wird das abdecken.‘
Er begann mit der Einnahme des Medikaments und musste anfangs nichts bezahlen.
Dann kam die Rechnung.
Die medizinische Leistung
Otezla, das in Pillenform angeboten wird, ist zur Behandlung bestimmter Autoimmunerkrankungen, einschließlich psoriatischer Arthritis, zugelassen.
Die Rechnung
441,02 US-Dollar für die zweite Monatslieferung des Medikaments – bevor Mishra sich entschloss, seine Rezeptur zu rationieren, anstatt sie aufzufüllen, weil seine Co-Pay-Karte leer war.
Die Versicherungsabrechnung von UnitedHealthcare’s Apothekenverwaltungsmanager, Optum Rx – eine weitere Tochtergesellschaft desselben Mutterunternehmens, UnitedHealth Group – zeigte, dass kein ausgehandelter Rabatt gewährt wurde und nur 308,34 US-Dollar von den vollen 5.253,85 US-Dollar für eine 30-tägige Versorgung abgedeckt wurden. Die Gebühren für den zweiten Monat erschöpften die Co-Pay-Karte und ließen Mishra den Restbetrag schulden.
Das Abrechnungsproblem: „Zug-Auseinandersetzung“ um die Co-Pay-Karte
Programme zur Unterstützung bei Selbstbeteiligungen sind Teil eines „Zugkriegs zwischen Arzneimittelherstellern und Versicherern“, sagte Aaron Kesselheim, ein Medizinprofessor an der Harvard Medical School, der die Pharmaindustrie untersucht.
Der Wert der Co-Pay-Karten der Arzneimittelhersteller wurde zunehmend unvorhersehbar, da Versicherer versuchen, deren Verwendung einzuschränken. Viele Versicherungspläne zählen beispielsweise das Geld aus einem Co-Pay-Programm nicht zu den Selbstbehalten eines Patienten.
Und Patienten, die eine Co-Pay-Karte verwenden, können am Ende den vollen oder fast vollen Preis zahlen, anstatt den durch den Apothekenverwaltungsmanager des Versicherers ausgehandelten Rabatt zu erhalten.
„Als du dein Medikament gekauft hast, wurde ein Hersteller-Gutschein verwendet“, hieß es in winzigen Buchstaben in Mishras Erläuterungen zu den Leistungen. Der Betrag, den die Co-Pay-Karte abdeckte, „wurde nicht auf deinen Selbstbehalt und das Maximum der Ausgaben angewendet.“
Caroline Landree, eine Sprecherin von UnitedHealthcare, sagte, dass „die Co-Pay-Karte eine Vereinbarung zwischen dem Patienten und der Apotheke ist. Sie wird außerhalb der Versicherung verwendet.“
In einer E-Mail erklärte Elissa Snook, eine Sprecherin von Amgen, eine andere Sichtweise auf die Verantwortung für Mishras Dilemma: „Co-Pay-Hilfsprogramme sind dazu gedacht, Patienten zu helfen, mit der verordneten Therapie zu beginnen und dabei zu bleiben, aber der Wert dieser Hilfe kann schneller erschöpft sein, wenn ein Gesundheitsplan von den Patienten verlangt, den vollen Listenpreis eines Medikaments zu bezahlen.“
Wenigstens einige Patienten können sich die Listenpreise, die Arzneimittelhersteller in den USA für Markenarzneimittel verlangen, nicht leisten.
Die Versicherer schützen sich und ihre Kunden vor diesen höheren Preisen durch die ausgehandelten Rabatte der Apothekenverwaltungsmanager. Sie könnten zum Beispiel bestimmte Medikamente als bevorzugte Medikamente für Planmitglieder festlegen, im Austausch dafür, dass der Hersteller einem erheblichen Preisnachlass zustimmt.
Die Programme zur Unterstützung bei Selbstbeteiligungen der Hersteller bieten eine weitere Möglichkeit für Patienten, den vollen Preis zu vermeiden. Die Hilfe soll die Patienten ermutigen, ein teures Markenarzneimittel zu wählen – nicht eines, das „die gleiche Erkrankung behandelt, die die Versicherung für einen günstigeren Preis erhalten hat“, sagte Fiona Scott Morton, eine Ökonomin an der Yale School of Management, die die Arzneimittelpreise untersucht.
Die Hilfe wirkt auch dem Wunsch entgegen, dass Patienten mit ihrem Arzt diskutieren, ob ein günstigeres, generisches Medikament ausreicht, so die Forscher der Pharmaindustrie.
Obwohl die Food and Drug Administration 2021 erstmals eine generische Version von Otezla genehmigte, hat Amgen geklagt, um den Verkauf von generischen Wettbewerbern in den USA zu blockieren, und sorgt so dafür, dass das Markenarzneimittel bis 2028 durch Patentschutz geschützt ist. Generische Versionen sind im Ausland und in Kanada erhältlich, wo die Patienten es in einigen Fällen für weniger als 100 US-Dollar pro Monat kaufen können.
Mishra sagte, eines seiner Kinder habe witzelnd erwähnt, dass er eine Reise zu Verwandten in Indien einfach finanzieren könnte, indem er sein Medikament dort kauft.
Die Lösung
Mishra hat einen Gesundheitsplan mit einem Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar und leistet Beiträge zu einem steuerfreien Gesundheitsersparniskonto.
Im September bezahlte er mit der Co-Pay-Karte die erste Monatsversorgung von Otezla. Doch die Zahlung für die Oktoberversorgung erschöpfte die Karte – die er ursprünglich für ein Jahr erwartet hatte – und er sagte, er habe sein HSA genutzt, um die verbleibenden rund 400 US-Dollar zu zahlen.
Aber besorgt über die Kosten des Medikaments im November und Dezember, versuchte Mishra, die Tabletten, die er aus dem Starterpaket und der ersten zwei Monatslieferungen übrig hatte, aufzusparen. Er ließ einige Tage aus und nahm nur die Hälfte der verschriebenen Dosis, um die Versorgung um zwei Monate zu verlängern, in der Erwartung, dass er zu Beginn des neuen Jahres eine neue Co-Pay-Karte erhalten würde. Viele seiner Symptome kehrten zurück, sagte er.
Im Januar erhielt er eine weitere Co-Pay-Karte, die wieder 9.450 US-Dollar abdeckte, was erneut nicht ausreichte, um eine zweimonatige Versorgung zu bezahlen. Im Februar zahlte er erneut den verbleibenden Betrag von seinem HSA, um auf seinen jährlichen Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar angerechnet zu werden. Diesmal schuldete er 550 US-Dollar, sagte er.
Mishra sagte, seine Symptome hätten sich beruhigt. Ohne zu wissen, was er für die Versorgung im März zahlen müsste, rief er Ende Februar UnitedHealthcare an und erfuhr, dass er 4.450 US-Dollar für den Monat zahlen müsste, um das Maximum seiner Eigenkosten zu erreichen, sagte er.
Aber er sagte, er stellte die Vertreterin weiter in Frage und fragte, warum UnitedHealthcare keinen ausgehandelten Preis hat. Das hat es, wurde ihm gesagt. „Der tatsächliche Preis beträgt 6.995,36 US-Dollar.“
Die Lehre
Co-Pay-Karten und Programme der Arzneimittelhersteller, die den Patienten versprechen, „du könntest 0 US-Dollar bezahlen“, funktionieren oft auf mysteriöse Weise.
Auf der einen Seite ermutigen sie die Patienten, Marken- oder teure Medikamente zu verwenden, die nicht auf den Formularen der Versicherer stehen, oder auf Listen der bevorzugten, abgedeckten Medikamente. Auf der anderen Seite könnten viele Patienten ohne diese Unterstützung die verschriebenen Medikamente nicht bezahlen.
Patienten mit öffentlicher Versicherung, wie Medicare und Medicaid, dürfen die Karten nicht verwenden, da die Regierung sie als Umgehung ihrer Versuche betrachtet, die Arzneimittelausgaben zu senken.
Die Nutzung einer Co-Pay-Karte wurde komplizierter, da die Versicherer Widerstand leisten. Zunächst müssen die Patienten verstehen, ob es eine jährliche Dollar- oder Zeitgrenze für die Karte gibt und wie sie mit ihrer Versicherung interagiert. Andernfalls riskieren sie, von einem Medikament abhängig zu werden, das sie sich nicht leisten können.
Weniger teure Medikamente können oft ebenfalls ausreichen. Zum Beispiel gibt es eine Reihe von Medikamenten zur Behandlung der psoriatischen Arthritis, von denen einige günstiger sein könnten oder von einem bestimmten Versicherer besser abgedeckt werden. Patienten sollten ihre Ärzte fragen, ob günstige Medikamente ausreichen würden.
Ebenso kann es den Patienten helfen, bei der Auswahl eines Gesundheitsplans auch ihre Rezepte zu berücksichtigen. Landree von UnitedHealthcare sagte, Mishra hätte einen Plan für 2026 wählen können, der Otezla für eine monatliche Co-Pay von 100 US-Dollar abgedeckt hätte, auch wenn das einen höheren Beitrag bedeutet hätte.
„Persönlich bin ich nicht in finanzieller Not – ich kann es mir leisten“, sagte Mishra. „Aber es war ein Sticker-Schock, und es scheint einfach nicht richtig.“
Die Rechnung des Monats ist eine crowdsourced Untersuchung von KFF Health News und dem Well+Being des Washington Post, die medizinische Rechnungen analysiert und erklärt. Seit 2018 hat diese Serie vielen Patienten und Lesern geholfen, ihre medizinischen Rechnungen zu reduzieren, und wurde in Landesparlamenten, im US-Kapitól und im Weißen Haus zitiert. Haben Sie eine verwirrende oder empörende medizinische Rechnung, die Sie teilen möchten? Erzählen Sie uns davon!
Quellen: