Personalizovaný přesný přístup k testování vede k efektivnímu hodnocení bolesti na hrudi z hlediska rizika srdečních onemocnění

Personalizovaný přesný přístup k testování vede k efektivnímu hodnocení bolesti na hrudi z hlediska rizika srdečních onemocnění

U lidí se stabilní bolestí na hrudi vedl personalizovaný "přesný" testovací přístup k účinnějšímu hodnocení rizika srdečních onemocnění a zlepšené diagnostice a léčbě onemocnění koronárních tepen ve srovnání s obvyklou péčí, podle nedávných zjištění prezentovaných dnes na vědeckých zasedáních Americké kardiologické asociace 2022. Setkání, které se konalo osobně v Chicagu a prakticky 5. až 7. listopadu 2022, je nejnovějšími informacemi o nejnovějších vědeckých poznatcích z celosvětového výzkumu v oblasti kardiovaskulárního výzkumu.

Bolest na hrudi je častým důvodem návštěv lékaře, a přestože většina epizod bolesti na hrudi nesouvisí se srdcem, jsou nejčastějším příznakem možných srdečních problémů. „Stabilní“ bolest na hrudi znamená, že někomu nebylo diagnostikováno srdeční onemocnění, ale pociťuje bolest na hrudi při fyzické nebo emocionální námaze. Pokyny od American Heart Association a American College of Cardiology pro hodnocení bolesti na hrudi upozorňují na důležitost identifikace lidí s nízkým rizikem srdečního onemocnění, aby se mohli vyhnout zbytečnému testování, které může být spojeno se zvýšenými náklady a potenciálními riziky nebo komplikacemi. Neexistuje však žádná randomizovaná studie, která by konkrétně popisovala nejvhodnější testy a screeningy pro lidi se stabilní bolestí na hrudi, aby se zjistilo, zda mají srdeční onemocnění.

Cílem této studie bylo zjistit, zda přesný přístup k hodnocení lidí se stabilní bolestí na hrudi zlepšil účinnost oproti běžným hodnocením a zda se vyhnul zbytečnému testování a zlepšil péči, aniž by pacienty vystavil riziku promeškané diagnózy srdečního onemocnění.

Studie PRECISE poskytuje první randomizovaný důkaz testovací strategie založené na rizicích s cílem omezit dodatečné testování a zlepšit efektivitu péče při zachování vynikajících výsledků pacientů, jako jsou úmrtí související s onemocněním.“

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, hlavní autorka studie, Ursula Geller profesorka výzkumu kardiovaskulárních chorob na lékařské fakultě Duke University a členka Duke Clinical Research Institute v Durhamu v Severní Karolíně

Studie zahrnovala 2 103 dospělých v 65 ambulantních centrech ve Spojených státech, Kanadě a Evropě. Všichni účastníci měli příznaky naznačující možné onemocnění koronárních tepen, přičemž 83 % uvádělo bolest na hrudi jako hlavní symptom, 10 % uvádělo dušnost během cvičení a malé procento lidí uvádělo další příznaky, jako je nevolnost nebo závratě. Polovina účastníků studie byly ženy a průměrný věk skupiny byl 58 let. Účastníci byli randomizováni do jedné ze dvou skupin: buď strategie hodnocení přesnosti (1 057 osob) nebo obvyklé testování (1 046 osob).

Strategie přesného hodnocení začala hodnocením nazvaným PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Hest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS nebo PMRS), jehož cílem je identifikovat jedince s nízkým rizikem, kteří nemusí mít prospěch z dalšího testování. PMRS je založen na kardiovaskulárních rizikových faktorech člověka, jako je kouření, cukrovka, abnormální hladiny cholesterolu, rodinná anamnéza srdečních chorob a vysokého krevního tlaku a pohlaví pacienta. Vysoký PMRS naznačoval nízké riziko budoucího srdečního infarktu, takže studie předpokládala, že testování by mohlo být odloženo, pokud symptomy nepřetrvávají nebo se nezhorší.

Účastníci strategie přesnosti, kteří dosáhli nižšího skóre, což znamená vyšší riziko srdečního onemocnění, byli odesláni na koronární počítačovou tomografii (CT) angiografii se selektivním frakčním průtokem rezervou CT (FFRCT). Koronární CT angiografie je neinvazivní diagnostický test, který vytváří trojrozměrné obrazy tepen v srdci, aby se zjistilo, zda existují nějaké blokády, které mohou naznačovat onemocnění koronárních tepen. FFRCT podrobněji hodnotí průtok krve při zúžení koronárních tepen. Všichni účastníci, bez ohledu na randomizaci nebo počáteční testování, byli vyzváni, aby dostávali doporučenou léčbu, včetně preventivních léků, jako jsou léky na snížení cholesterolu a protidestičkové látky.

Účastníci randomizovaní do obvyklých testů obdrželi oba Test odolnosti nebo Srdeční katetrizace, jak určí ošetřující nemocnice a lékařský tým. Během zátěžového testu je člověk připojen ke stroji, který monitoruje srdce při chůzi na běžeckém pásu nebo při užívání léků, které zvyšují srdeční frekvenci nebo průtok krve. Měří se srdeční frekvence, dýchání, krevní tlak, elektrická aktivita srdce a úrovně bolesti. Srdeční katetrizace zahrnuje vložení tenké hadičky zvané katétr do velké krevní cévy, která vede do srdce. Katétrem se vstříkne barvivo, aby se na rentgenovém snímku ukázalo, zda jsou tepny ucpané. Tlak a průtok krve v tepně lze také měřit během srdeční katetrizace.

Studie sledovala účastníky rok po vyhodnocení a sledovala počet úmrtí (z jakékoli příčiny), nefatálních srdečních infarktů a zda invazivní testy odhalily onemocnění koronárních tepen. Výzkumníci také sledovali frekvenci a závažnost bolesti na hrudi a zda účastníci užívali léky k prevenci srdečních onemocnění.

Analýza ukázala:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

"Byli jsme příjemně překvapeni sníženým používáním testování ve skupině Precision Care, účinnějším používáním srdeční katetrizace a lepším používáním preventivních léků, což vše ukazuje na dlouhodobý přínos pro zdraví pacientů," řekl Douglas. „Naše výsledky mohou pomoci vyhodnotit miliony lidí na celém světě, kteří každoročně navštíví svého lékaře se stabilní bolestí na hrudi, tím, že přesně identifikují osoby s nízkým rizikem klinických příhod, které mohou bezpečně oddálit diagnostické testování.“

Mezi omezení studie patří, že strategie přesnosti zahrnovala několik opatření, která odrážejí rozhodování v reálném světě: stratifikaci rizika, opožděné testování a použití CCTA se selektivním FFRCT jako počátečním testem. Individuální dopad každé akce nelze určit. Kromě toho není jisté, zda kontrola lékařské péče po počátečním posouzení, spíše než její ponechání na přijímajících agenturách, by mohla změnit výsledky pacientů. Vzhledem k tomu, že sledování bylo omezeno na jeden rok, je zapotřebí výzkum s delším sledováním.

Zdroj:

American Heart Association

.