En personlig præcisions-testmetode fører til effektive vurderinger af brystsmerter for risiko for hjertesygdomme

En personlig præcisions-testmetode fører til effektive vurderinger af brystsmerter for risiko for hjertesygdomme

For mennesker med stabile brystsmerter førte en personlig "præcisions"-testmetode til mere effektive vurderinger af hjertesygdomsrisiko og forbedret diagnosticering og behandling af koronararteriesygdom sammenlignet med sædvanlig pleje, ifølge de seneste resultater præsenteret i dag på American Heart Association's Scientific Sessions 2022. Mødet, der blev afholdt personligt i Chicago og praktisk talt den 5.-11. november, er et førende globalt fremskridt, 27. evidensbaserede opdateringer af klinisk praksis inden for kardiovaskulær videnskab.

Brystsmerter er en almindelig årsag til lægebesøg, og selvom de fleste episoder med brystsmerter ikke er hjerterelaterede, er de det mest almindelige tegn på mulige hjerteproblemer. "Stabile" brystsmerter betyder, at nogen ikke er blevet diagnosticeret med hjertesygdom, men oplever brystsmerter ved fysisk eller følelsesmæssig anstrengelse. Retningslinjer fra American Heart Association og American College of Cardiology til evaluering af brystsmerter bemærker vigtigheden af ​​at identificere personer med lav risiko for hjertesygdomme, så de kan undgå unødvendige tests, som kan være forbundet med øgede omkostninger og potentielle risici eller komplikationer. Der er dog ikke noget randomiseret forsøg, der specifikt beskriver de mest passende tests og screeninger for personer med stabile brystsmerter for at afgøre, om de har hjertesygdom.

Formålet med denne undersøgelse var at afgøre, om en præcis tilgang til vurdering af mennesker med stabile brystsmerter forbedrede effektiviteten i forhold til sædvanlige vurderinger, og om den undgik unødvendig testning og forbedret pleje uden at sætte patienter i risiko for at få en ubesvaret hjertesygdomsdiagnose.

PRECISE-studiet giver det første randomiserede bevis på en risikobaseret teststrategi for at reducere yderligere testning og forbedre effektiviteten af ​​plejen og samtidig opretholde fremragende patientresultater, såsom sygdomsrelaterede dødsfald."

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, hovedforfatter af undersøgelsen, Ursula Geller professor i kardiovaskulær sygdomsforskning ved Duke University School of Medicine og medlem af Duke Clinical Research Institute i Durham, North Carolina

Undersøgelsen omfattede 2.103 voksne på 65 ambulatorier i USA, Canada og Europa. Alle deltagere havde symptomer, der tydede på mulig koronararteriesygdom, hvor 83% rapporterede brystsmerter som hovedsymptomet, 10% rapporterede åndenød under træning, og en lille procentdel af mennesker rapporterede andre symptomer såsom kvalme eller svimmelhed. Halvdelen af ​​undersøgelsens deltagere var kvinder, og gruppens gennemsnitsalder var 58 år. Deltagerne blev randomiseret i en af ​​to grupper: enten en præcisionsvurderingsstrategi (1.057 personer) eller sædvanlige tests (1.046 personer).

Præcisionsvurderingsstrategien begyndte med en vurdering kaldet PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS eller PMRS), designet til at identificere lavrisikoindivider, som muligvis ikke har gavn af yderligere test. PMRS er baseret på en persons kardiovaskulære risikofaktorer såsom rygning, diabetes, unormale kolesterolniveauer, familiehistorie med hjertesygdomme og forhøjet blodtryk og patientens køn. En høj PMRS antydede en lav risiko for et fremtidigt hjerteanfald, så undersøgelsen antog, at test kunne udsættes, medmindre symptomerne vedvarer eller forværres.

Deltagere i præcisionsstrategien, som opnåede lavere score, hvilket indebar en højere risiko for hjertesygdom, blev henvist til koronar computertomografi (CT) angiografi med selektiv fraktionel flow reserve CT (FFRCT). Koronar CT-angiografi er en ikke-invasiv diagnostisk test, der skaber tredimensionelle billeder af arterierne i hjertet for at afgøre, om der er nogen blokeringer, der kan indikere koronararteriesygdom. FFRCT evaluerer blodgennemstrømningen mere detaljeret, når kranspulsårerne er indsnævret. Alle deltagere, uanset randomisering eller indledende test, blev opfordret til at modtage vejledende behandling, herunder forebyggende medicin såsom kolesterolsænkende medicin og trombocythæmmende midler.

Deltagere randomiseret til de sædvanlige tests modtog begge dele Resiliens test eller Hjertekateterisering, som bestemt af det behandlende hospital og lægeteam. Under en stresstest bliver en person koblet til en maskine for at overvåge hjertet, mens han går på et løbebånd eller modtager en medicin, der øger hjertefrekvensen eller blodgennemstrømningen. Puls, vejrtrækning, blodtryk, elektrisk aktivitet i hjertet og smerteniveauer måles. Hjertekateterisering involverer indsættelse af et tyndt rør kaldet et kateter i et stort blodkar, der fører til hjertet. Farvestof injiceres gennem kateteret for at vise på et røntgenbillede, om arterierne er blokerede. Trykket og blodgennemstrømningen i arterien kan også måles under hjertekateteriseringen.

Undersøgelsen fulgte deltagerne i et år efter evalueringerne og sporede antallet af dødsfald (af enhver årsag), ikke-dødelige hjerteanfald og om invasive tests påviste koronararteriesygdom. Forskere overvågede også hyppigheden og sværhedsgraden af ​​brystsmerter, og om deltagerne tog medicin for at forhindre hjertesygdomme.

Analysen viste:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

"Vi blev glædeligt overrasket over den reducerede brug af test i Precision Care-gruppen, mere effektiv brug af hjertekateterisering og forbedret brug af forebyggende medicin, som alle indikerer langsigtede fordele for patientens sundhed," sagde Douglas. "Vores resultater kan hjælpe med at evaluere de millioner af mennesker verden over, der besøger deres læge hvert år med stabile brystsmerter ved nøjagtigt at identificere dem med lav risiko for kliniske hændelser, som sikkert kan forsinke diagnostisk test."

Begrænsninger af undersøgelsen omfatter, at præcisionsstrategien omfattede flere mål, der afspejler beslutningstagning i den virkelige verden: risikostratificering, forsinket testning og brug af CCTA med selektiv FFRCT som den indledende test. Den individuelle virkning af hver enkelt handling kan ikke bestemmes. Desuden er det usikkert, om kontrol med lægebehandling efter indledende vurderinger, snarere end at overlade det til indlæggelsesinstanser, kan ændre patienternes udfald. Da opfølgningen var begrænset til et år, er der behov for forskning med længere opfølgning.

Kilde:

American Heart Association

.