En personlig tilnærming til presisjons-testing fører til effektive vurderinger av brystsmerter for hjertesykdomsrisiko

En personlig tilnærming til presisjons-testing fører til effektive vurderinger av brystsmerter for hjertesykdomsrisiko

For personer med stabile brystsmerter førte en personlig tilnærming til "presisjons"-testing til mer effektive vurderinger av hjertesykdomsrisiko og forbedret diagnose og behandling av koronararteriesykdom sammenlignet med vanlig pleie, ifølge nylige funn presentert i dag på American Heart Associations Scientific Sessions 2022. Møtet ble holdt personlig i Chicago og praktisk talt 5.-1. november, 5-27. evidensbaserte oppdateringer av klinisk praksis innen kardiovaskulær vitenskap.

Brystsmerter er en vanlig årsak til legebesøk, og selv om de fleste episoder med brystsmerter ikke er hjerterelaterte, er de det vanligste tegnet på mulige hjerteproblemer. "Stabile" brystsmerter betyr at noen ikke har blitt diagnostisert med hjertesykdom, men opplever brystsmerter med fysisk eller følelsesmessig anstrengelse. Retningslinjer fra American Heart Association og American College of Cardiology for evaluering av brystsmerter bemerker viktigheten av å identifisere personer med lav risiko for hjertesykdom, slik at de kan unngå unødvendig testing, som kan være assosiert med økte kostnader og potensielle risikoer eller komplikasjoner. Imidlertid er det ingen randomisert studie som spesifikt beskriver de mest passende testene og screeningene for personer med stabile brystsmerter for å avgjøre om de har hjertesykdom.

Målet med denne studien var å finne ut om en presis tilnærming for å vurdere personer med stabile brystsmerter forbedret effektiviteten i forhold til vanlige vurderinger, og om den unngikk unødvendig testing og forbedret omsorg uten å sette pasienter i fare for en ubesvart hjertesykdomsdiagnose.

PRECISE-studien gir det første randomiserte beviset på en risikobasert teststrategi for å redusere ytterligere testing og forbedre effektiviteten av behandlingen samtidig som de opprettholder utmerkede pasientresultater, for eksempel sykdomsrelaterte dødsfall.»

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, hovedforfatter av studien, Ursula Geller professor i kardiovaskulær sykdomsforskning ved Duke University School of Medicine og medlem av Duke Clinical Research Institute i Durham, North Carolina

Studien inkluderte 2103 voksne ved 65 polikliniske sentre i USA, Canada og Europa. Alle deltakerne hadde symptomer som tydet på mulig koronarsykdom, med 83 % rapporterte brystsmerter som hovedsymptom, 10 % rapporterte kortpustethet under trening, og en liten prosentandel av personer rapporterte andre symptomer som kvalme eller svimmelhet. Halvparten av studiedeltakerne var kvinner, og gjennomsnittsalderen for gruppen var 58 år. Deltakerne ble randomisert i en av to grupper: enten en presisjonsvurderingsstrategi (1 057 personer) eller vanlig testing (1 046 personer).

Presisjonsvurderingsstrategien begynte med en vurdering kalt PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS eller PMRS), designet for å identifisere lavrisikoindivider som kanskje ikke har nytte av ytterligere testing. PMRS er basert på en persons kardiovaskulære risikofaktorer som røyking, diabetes, unormale kolesterolnivåer, familiehistorie med hjertesykdom og høyt blodtrykk, og pasientens kjønn. En høy PMRS antydet en lav risiko for et fremtidig hjerteinfarkt, så studien antok at testingen kunne utsettes med mindre symptomene vedvarer eller forverres.

Deltakere i presisjonsstrategien som oppnådde lavere skårer, noe som antydet høyere risiko for hjertesykdom, ble henvist til koronar computertomografi (CT) angiografi med selektiv fraksjonert strømningsreserve CT (FFRCT). Koronar CT angiografi er en ikke-invasiv diagnostisk test som lager tredimensjonale bilder av arteriene i hjertet for å avgjøre om det er noen blokkeringer som kan indikere koronararteriesykdom. FFRCT evaluerer blodstrømmen mer detaljert når koronararteriene er innsnevret. Alle deltakerne, uavhengig av randomisering eller innledende testing, ble oppfordret til å motta veiledende anbefalt behandling, inkludert forebyggende medisiner som kolesterolsenkende medisiner og blodplatehemmere.

Deltakere randomisert til de vanlige testene fikk begge deler Resilienstest eller Hjertekateterisering, som bestemt av det behandlende sykehuset og det medisinske teamet. Under en stresstest kobles en person til en maskin for å overvåke hjertet mens han går på en tredemølle eller får en medisin som øker hjertefrekvensen eller blodstrømmen. Puls, pust, blodtrykk, elektrisk aktivitet i hjertet og smertenivåer måles. Hjertekateterisering innebærer å sette inn et tynt rør kalt et kateter i en stor blodåre som fører til hjertet. Fargestoff injiseres gjennom kateteret for å vise på et røntgenbilde om arterier er blokkert. Trykket og blodstrømmen i arterien kan også måles under hjertekateteriseringen.

Studien fulgte deltakerne i et år etter evalueringene og sporet antall dødsfall (uansett årsak), ikke-dødelige hjerteinfarkt og om invasive tester oppdaget koronarsykdom. Forskere overvåket også hyppigheten og alvorlighetsgraden av brystsmerter og om deltakerne tok medisiner for å forhindre hjertesykdom.

Analysen viste:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

"Vi ble positivt overrasket over redusert bruk av testing i Precision Care-gruppen, mer effektiv bruk av hjertekateterisering og forbedret bruk av forebyggende medisiner, som alle indikerer langsiktige fordeler for pasientens helse," sa Douglas. "Våre resultater kan hjelpe til med å evaluere de millioner av mennesker over hele verden som besøker legen deres hvert år med stabile brystsmerter ved nøyaktig å identifisere de med lav risiko for kliniske hendelser som trygt kan forsinke diagnostisk testing."

Studiens begrensninger inkluderer at presisjonsstrategien inkluderte flere tiltak som gjenspeiler beslutningstaking i den virkelige verden: risikostratifisering, forsinket testing og bruk av CCTA med selektiv FFRCT som den første testen. Den individuelle virkningen av hver handling kan ikke bestemmes. Videre er det usikkert om kontroll av medisinsk behandling etter innledende vurderinger, i stedet for å overlate det til innleggende instanser, kan endre pasientutfall. Siden oppfølgingen var begrenset til ett år, er det nødvendig med forskning med lengre oppfølging.

Kilde:

American Heart Association

.