Spersonalizowane, precyzyjne” podejście do testów prowadzi do skutecznej oceny bólu w klatce piersiowej pod kątem ryzyka chorób serca

Spersonalizowane, precyzyjne” podejście do testów prowadzi do skutecznej oceny bólu w klatce piersiowej pod kątem ryzyka chorób serca

Jak wynika z ostatnich ustaleń zaprezentowanych dzisiaj podczas sesji naukowych American Heart Association 2022, w przypadku osób ze stabilnym bólem w klatce piersiowej spersonalizowane, „precyzyjne” podejście do testów doprowadziło do skuteczniejszej oceny ryzyka chorób serca oraz lepszej diagnostyki i leczenia choroby wieńcowej w porównaniu ze zwykłą opieką, jak wynika z najnowszych ustaleń zaprezentowanych dzisiaj podczas sesji naukowych American Heart Association 2022. Spotkanie, które odbyło się osobiście w Chicago i praktycznie w dniach 5–7 listopada 2022 r., jest najważniejszą światową wymianą informacji na temat najnowszych osiągnięć naukowych, badań i opartych na dowodach aktualizacji praktyki klinicznej w naukach o układzie sercowo-naczyniowym.

Ból w klatce piersiowej jest częstym powodem wizyt lekarskich i choć większość epizodów bólu w klatce piersiowej nie ma związku z sercem, są one najczęstszą oznaką możliwych problemów z sercem. „Stabilny” ból w klatce piersiowej oznacza, że ​​u kogoś nie zdiagnozowano choroby serca, ale odczuwa on ból w klatce piersiowej podczas wysiłku fizycznego lub emocjonalnego. Wytyczne American Heart Association i American College of Cardiology dotyczące oceny bólu w klatce piersiowej zwracają uwagę na znaczenie identyfikacji osób z niskim ryzykiem chorób serca, aby uniknąć niepotrzebnych badań, które mogą wiązać się ze zwiększonymi kosztami i potencjalnym ryzykiem lub powikłaniami. Nie ma jednak randomizowanego badania szczegółowo opisującego najodpowiedniejsze testy i badania przesiewowe u osób ze stabilnym bólem w klatce piersiowej w celu ustalenia, czy mają one chorobę serca.

Celem tego badania było ustalenie, czy precyzyjne podejście do oceny osób ze stabilnym bólem w klatce piersiowej poprawiło skuteczność w porównaniu ze zwykłą oceną i czy pozwoliło uniknąć niepotrzebnych badań i poprawić opiekę, nie narażając pacjentów na ryzyko przeoczenia diagnozy choroby serca.

Badanie PRECISE dostarcza pierwszego randomizowanego dowodu na istnienie strategii badań opartej na ryzyku, mającej na celu ograniczenie liczby dodatkowych badań i poprawę efektywności opieki przy jednoczesnym utrzymaniu doskonałych wyników leczenia pacjentów, takich jak zgony związane z chorobą”.

Pamela S. Douglas, lekarz medycyny, FAHA, główna autorka badania, Ursula Geller profesor badań nad chorobami układu krążenia w Duke University School of Medicine i członkini Instytutu Badań Klinicznych Duke w Durham w Północnej Karolinie

W badaniu wzięło udział 2103 dorosłych w 65 ośrodkach ambulatoryjnych w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie. U wszystkich uczestników wystąpiły objawy sugerujące możliwą chorobę wieńcową, przy czym 83% zgłosiło ból w klatce piersiowej jako główny objaw, 10% zgłosiło duszność podczas ćwiczeń, a niewielki odsetek osób zgłosił inne objawy, takie jak nudności lub zawroty głowy. Połowę uczestników badania stanowiły kobiety, a średni wiek w grupie wynosił 58 lat. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: albo stosujących strategię precyzyjnej oceny (1057 osób), albo zwykłe testy (1046 osób).

Strategię precyzyjnej oceny rozpoczęto od oceny zwanej PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS lub PMRS), zaprojektowanej w celu identyfikacji osób niskiego ryzyka, które mogą nie odnieść korzyści z dalszych badań. PMRS opiera się na czynnikach ryzyka chorób sercowo-naczyniowych danej osoby, takich jak palenie tytoniu, cukrzyca, nieprawidłowy poziom cholesterolu, występowanie chorób serca i wysokie ciśnienie krwi w rodzinie oraz płeć pacjenta. Wysoki PMRS sugerował niskie ryzyko przyszłego zawału serca, zatem w badaniu postawiono hipotezę, że badanie można odłożyć, chyba że objawy będą się utrzymywać lub nasilą.

Uczestnicy strategii precyzyjnej, którzy uzyskali niższe wyniki, co oznacza wyższe ryzyko chorób serca, zostali skierowani na koronarografię tomografii komputerowej (CT) z selektywną tomografią komputerową z rezerwą przepływu frakcyjnego (FFRCT). Angiografia CT naczyń wieńcowych to nieinwazyjne badanie diagnostyczne, które tworzy trójwymiarowe obrazy tętnic serca w celu ustalenia, czy występują jakiekolwiek blokady, które mogą wskazywać na chorobę wieńcową. FFRCT ocenia przepływ krwi bardziej szczegółowo, gdy tętnice wieńcowe są zwężone. Wszystkich uczestników, niezależnie od randomizacji lub wstępnych badań, zachęcano do stosowania leczenia zalecanego przez wytyczne, w tym leków zapobiegawczych, takich jak leki obniżające poziom cholesterolu i leki przeciwpłytkowe.

Uczestnicy losowo przydzieleni do zwykłych testów otrzymali oba leki Test odporności Lub Cewnikowanie serca zgodnie z ustaleniami szpitala prowadzącego i zespołu medycznego. Podczas testu wysiłkowego osoba jest podłączona do maszyny w celu monitorowania pracy serca podczas chodzenia na bieżni lub przyjmowania leku zwiększającego tętno lub przepływ krwi. Mierzone jest tętno, oddychanie, ciśnienie krwi, aktywność elektryczna serca i poziom bólu. Cewnikowanie serca polega na wprowadzeniu cienkiej rurki zwanej cewnikiem do dużego naczynia krwionośnego prowadzącego do serca. Przez cewnik wstrzykiwany jest barwnik, aby na zdjęciu rentgenowskim wykazać, czy tętnice są zablokowane. Podczas cewnikowania serca można także zmierzyć ciśnienie i przepływ krwi w tętnicy.

W badaniu obserwowano uczestników przez rok po ocenie i monitorowano liczbę zgonów (z dowolnej przyczyny), zawałów serca niezakończonych zgonem oraz to, czy badania inwazyjne wykryły chorobę wieńcową. Naukowcy monitorowali także częstotliwość i nasilenie bólu w klatce piersiowej oraz to, czy uczestnicy przyjmowali leki zapobiegające chorobom serca.

Analiza wykazała:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

„Byliśmy mile zaskoczeni ograniczeniem stosowania badań w grupie Precision Care, skuteczniejszym stosowaniem cewnikowania serca i lepszym stosowaniem leków zapobiegawczych, a wszystko to wskazuje na długoterminowe korzyści dla zdrowia pacjenta” – powiedział Douglas. „Nasze wyniki mogą pomóc w ocenie milionów ludzi na całym świecie, którzy co roku zgłaszają się do lekarza ze stabilnym bólem w klatce piersiowej, poprzez dokładną identyfikację osób z niskim ryzykiem zdarzeń klinicznych, które mogą bezpiecznie opóźnić badania diagnostyczne”.

Ograniczenia badania obejmują fakt, że strategia precyzji obejmowała kilka środków odzwierciedlających proces decyzyjny w świecie rzeczywistym: stratyfikację ryzyka, opóźnione testowanie i zastosowanie CCTA z selektywnym FFRCT jako testem początkowym. Nie można określić indywidualnego wpływu każdego działania. Co więcej, nie jest pewne, czy kontrolowanie opieki medycznej po wstępnej ocenie, zamiast pozostawiać ją agencjom przyjmującym, mogłoby zmienić wyniki leczenia pacjentów. Ponieważ okres obserwacji był ograniczony do jednego roku, potrzebne są badania obejmujące dłuższy okres obserwacji.

Źródło:

Amerykańskie Stowarzyszenie Kardiologiczne

.