Personalizovaný presný testovací prístup vedie k efektívnemu hodnoteniu bolesti na hrudníku z hľadiska rizika srdcových chorôb

Personalizovaný presný testovací prístup vedie k efektívnemu hodnoteniu bolesti na hrudníku z hľadiska rizika srdcových chorôb

U ľudí so stabilnou bolesťou na hrudníku viedol personalizovaný "presný" testovací prístup k efektívnejšiemu hodnoteniu rizika srdcových chorôb a zlepšenej diagnostike a liečbe ischemickej choroby srdca v porovnaní s bežnou starostlivosťou, podľa nedávnych zistení prezentovaných dnes na Scientific Sessions 2022 American Heart Association. Stretnutie, ktoré sa konalo osobne v Chicagu a prakticky 5.-7.

Bolesť na hrudníku je častým dôvodom návštevy lekára a hoci väčšina epizód bolesti na hrudníku nesúvisí so srdcom, sú najčastejším príznakom možných srdcových problémov. „Stabilná“ bolesť na hrudníku znamená, že niekomu nebolo diagnostikované srdcové ochorenie, ale pociťuje bolesť na hrudníku pri fyzickej alebo emocionálnej námahe. Usmernenia od American Heart Association a American College of Cardiology na hodnotenie bolesti na hrudníku poukazujú na dôležitosť identifikácie ľudí s nízkym rizikom srdcových ochorení, aby sa mohli vyhnúť zbytočnému testovaniu, ktoré môže byť spojené so zvýšenými nákladmi a potenciálnymi rizikami alebo komplikáciami. Neexistuje však žiadna randomizovaná štúdia, ktorá by konkrétne popisovala najvhodnejšie testy a skríningy pre ľudí so stabilnou bolesťou na hrudníku, aby sa zistilo, či majú srdcové ochorenie.

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či presný prístup k hodnoteniu ľudí so stabilnou bolesťou na hrudníku zlepšil účinnosť v porovnaní s bežnými hodnoteniami a či sa vyhlo zbytočnému testovaniu a zlepšila sa starostlivosť bez toho, aby pacienti boli vystavení riziku zmeškanej diagnózy srdcového ochorenia.

Štúdia PRECISE poskytuje prvý randomizovaný dôkaz o stratégii testovania založenej na riziku s cieľom znížiť dodatočné testovanie a zlepšiť efektivitu starostlivosti pri zachovaní vynikajúcich výsledkov pacientov, ako sú úmrtia súvisiace s ochorením.

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, hlavná autorka štúdie, Ursula Geller profesorka výskumu kardiovaskulárnych chorôb na Lekárskej fakulte Duke University a členka Duke Clinical Research Institute v Durhame v Severnej Karolíne

Štúdia zahŕňala 2 103 dospelých v 65 ambulantných centrách v Spojených štátoch, Kanade a Európe. Všetci účastníci mali príznaky naznačujúce možné ochorenie koronárnych artérií, pričom 83 % uviedlo ako hlavný príznak bolesť na hrudníku, 10 % uviedlo dýchavičnosť počas cvičenia a malé percento ľudí uviedlo iné príznaky, ako je nevoľnosť alebo závrat. Polovica účastníkov štúdie boli ženy a priemerný vek skupiny bol 58 rokov. Účastníci boli náhodne rozdelení do jednej z dvoch skupín: buď stratégia hodnotenia presnosti (1 057 ľudí) alebo bežné testovanie (1 046 ľudí).

Stratégia presného hodnotenia začala hodnotením s názvom PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Hest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS alebo PMRS), ktorý bol navrhnutý na identifikáciu jedincov s nízkym rizikom, ktorí nemusia mať prospech z ďalšieho testovania. PMRS je založená na kardiovaskulárnych rizikových faktoroch osoby, ako je fajčenie, cukrovka, abnormálne hladiny cholesterolu, rodinná anamnéza srdcových chorôb a vysokého krvného tlaku a pohlavie pacienta. Vysoká PMRS naznačovala nízke riziko budúceho srdcového infarktu, takže štúdia predpokladala, že testovanie by sa mohlo odložiť, pokiaľ symptómy nepretrvávajú alebo sa nezhoršia.

Účastníci stratégie presnosti, ktorí dosiahli nižšie skóre, čo znamená vyššie riziko srdcových ochorení, boli odkázaní na angiografiu koronárnou počítačovou tomografiou (CT) so selektívnym CT s frakčnou prietokovou rezervou (FFRCT). Koronárna CT angiografia je neinvazívny diagnostický test, ktorý vytvára trojrozmerné obrazy tepien v srdci, aby sa zistilo, či existujú nejaké blokády, ktoré môžu naznačovať ochorenie koronárnej artérie. FFRCT podrobnejšie hodnotí prietok krvi pri zúžení koronárnych artérií. Všetci účastníci, bez ohľadu na randomizáciu alebo počiatočné testovanie, boli vyzvaní, aby dostávali liečbu odporúčanú podľa usmernenia, vrátane preventívnych liekov, ako sú lieky na zníženie cholesterolu a protidoštičkové látky.

Účastníci randomizovaní do obvyklých testov dostali oboje Test odolnosti alebo Srdcová katetrizácia, ako určí ošetrujúca nemocnica a lekársky tím. Počas záťažového testu je osoba pripojená k stroju na sledovanie srdca pri chôdzi na bežiacom páse alebo užívaní lieku, ktorý zvyšuje srdcovú frekvenciu alebo prietok krvi. Meria sa srdcová frekvencia, dýchanie, krvný tlak, elektrická aktivita srdca a úroveň bolesti. Srdcová katetrizácia zahŕňa vloženie tenkej trubice nazývanej katéter do veľkej krvnej cievy, ktorá vedie do srdca. Farbivo sa vstrekuje cez katéter, aby sa na röntgenovom snímku ukázalo, či sú tepny zablokované. Tlak a prietok krvi v tepne možno merať aj počas katetrizácie srdca.

Štúdia sledovala účastníkov rok po hodnoteniach a sledovala počet úmrtí (z akejkoľvek príčiny), nefatálne srdcové infarkty a či invazívne testy odhalili ochorenie koronárnych artérií. Výskumníci tiež sledovali frekvenciu a závažnosť bolesti na hrudníku a či účastníci užívali lieky na prevenciu srdcových ochorení.

Analýza ukázala:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

"Boli sme príjemne prekvapení zníženým využívaním testovania v skupine Precision Care, efektívnejším využívaním srdcovej katetrizácie a lepším používaním preventívnych liekov, čo všetko naznačuje dlhodobé prínosy pre zdravie pacienta," povedal Douglas. "Naše výsledky môžu pomôcť vyhodnotiť milióny ľudí na celom svete, ktorí každoročne navštívia svojho lekára so stabilnou bolesťou na hrudníku, a to tak, že presne identifikujú tých, u ktorých je nízke riziko klinických príhod, ktoré môžu bezpečne oddialiť diagnostické testovanie."

Obmedzenia štúdie zahŕňajú, že stratégia presnosti zahŕňala niekoľko opatrení, ktoré odrážajú rozhodovanie v reálnom svete: stratifikácia rizika, oneskorené testovanie a použitie CCTA so selektívnym FFRCT ako počiatočným testom. Nie je možné určiť individuálny vplyv každej akcie. Okrem toho nie je isté, či kontrola lekárskej starostlivosti po počiatočných hodnoteniach, a nie jej ponechanie na prijímajúce agentúry, by mohla zmeniť výsledky pacientov. Keďže sledovanie bolo obmedzené na jeden rok, je potrebný výskum s dlhším sledovaním.

Zdroj:

American Heart Association

.