Prilagojen natančen pristop testiranja vodi do učinkovitih ocen bolečine v prsih za tveganje za srčno bolezen

Prilagojen natančen pristop testiranja vodi do učinkovitih ocen bolečine v prsih za tveganje za srčno bolezen

Pri ljudeh s stabilno bolečino v prsnem košu je osebni "natančni" pristop testiranja privedel do učinkovitejših ocen tveganja za bolezni srca ter izboljšal diagnozo in zdravljenje bolezni koronarnih arterij v primerjavi z običajno oskrbo, glede na nedavne ugotovitve, predstavljene danes na znanstvenih sejah American Heart Association's Scientific Sessions 2022. Srečanje, ki je potekalo osebno v Chicagu in praktično od 5. do 7. novembra 2022, je vrhunska globalna izmenjava najnovejših znanstvenih dosežkov, raziskav in na dokazih temelječe posodobitve klinične prakse v kardiovaskularni znanosti.

Bolečina v prsnem košu je pogost razlog za obisk zdravnika in čeprav večina epizod bolečine v prsnem košu ni povezana s srcem, so najpogostejši znak možnih težav s srcem. »Stabilna« bolečina v prsnem košu pomeni, da nekomu niso diagnosticirali srčne bolezni, vendar občuti bolečino v prsnem košu ob fizičnem ali čustvenem naporu. Smernice Ameriškega združenja za srce in Ameriškega kolidža za kardiologijo za ocenjevanje bolečine v prsnem košu poudarjajo pomen prepoznavanja ljudi z nizkim tveganjem za bolezni srca, da se lahko izognejo nepotrebnemu testiranju, ki je lahko povezano s povečanimi stroški in morebitnimi tveganji ali zapleti. Vendar pa ni randomiziranega preskušanja, ki bi natančno opisalo najprimernejše teste in preglede za ljudi s stabilno bolečino v prsnem košu, da bi ugotovili, ali imajo bolezen srca.

Cilj te študije je bil ugotoviti, ali je natančen pristop k ocenjevanju ljudi s stabilno bolečino v prsnem košu izboljšal učinkovitost v primerjavi z običajnimi ocenami in ali se je izognil nepotrebnemu testiranju in izboljšal oskrbo, ne da bi bolnike izpostavil tveganju zgrešene diagnoze bolezni srca.

Preskušanje PRECISE zagotavlja prve randomizirane dokaze o strategiji testiranja, ki temelji na tveganju, za zmanjšanje dodatnih testiranj in izboljšanje učinkovitosti oskrbe ob ohranjanju odličnih rezultatov bolnikov, kot so smrti, povezane z boleznijo.

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, glavna avtorica študije, Ursula Geller, profesorica za raziskave kardiovaskularnih bolezni na Medicinski fakulteti Univerze Duke in članica Duke Clinical Research Institute v Durhamu, Severna Karolina

Študija je vključevala 2103 odrasle v 65 ambulantnih centrih v ZDA, Kanadi in Evropi. Vsi udeleženci so imeli simptome, ki kažejo na morebitno koronarno arterijsko bolezen, pri čemer jih je 83 % poročalo o bolečini v prsih kot glavnem simptomu, 10 % jih je poročalo o kratki sapi med vadbo, majhen odstotek ljudi pa je poročalo o drugih simptomih, kot sta slabost ali omotica. Polovica udeležencev raziskave je bila žensk, povprečna starost skupine pa je bila 58 let. Udeleženci so bili naključno razvrščeni v eno od dveh skupin: bodisi strategijo natančnega ocenjevanja (1.057 ljudi) ali običajno testiranje (1.046 ljudi).

Strategija natančnega ocenjevanja se je začela z oceno, imenovano PROspective Multicentric Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS ali PMRS), zasnovano za identifikacijo posameznikov z nizkim tveganjem, ki jim nadaljnje testiranje morda ne bo koristilo. PMRS temelji na srčno-žilnih dejavnikih tveganja osebe, kot so kajenje, sladkorna bolezen, nenormalne ravni holesterola, družinska anamneza srčnih bolezni in visok krvni tlak, ter bolnikovem spolu. Visoka vrednost PMRS je nakazovala majhno tveganje za prihodnji srčni infarkt, zato je študija domnevala, da bi bilo testiranje mogoče odložiti, razen če simptomi ne izginejo ali se poslabšajo.

Udeleženci strategije natančnosti, ki so dosegli nižje rezultate, kar pomeni večje tveganje za bolezni srca, so bili napoteni na angiografijo s koronarno računalniško tomografijo (CT) s selektivno CT z rezervo delnega pretoka (FFRCT). Koronarna CT angiografija je neinvazivna diagnostična preiskava, ki ustvari tridimenzionalne slike arterij v srcu, da ugotovi, ali obstajajo kakršne koli blokade, ki bi lahko kazale na bolezen koronarnih arterij. FFRCT podrobneje oceni pretok krvi, ko so koronarne arterije zožene. Vse udeležence, ne glede na randomizacijo ali začetno testiranje, so spodbujali k zdravljenju, ki ga priporočajo smernice, vključno s preventivnimi zdravili, kot so zdravila za zniževanje holesterola in antitrombocitna sredstva.

Udeleženci, randomizirani na običajne teste, so prejeli oboje Test odpornosti oz Srčna kateterizacija, kot sta določila lečeča bolnišnica in medicinska ekipa. Med stresnim testom je oseba priključena na napravo za spremljanje srca, medtem ko hodi po tekalni stezi ali prejema zdravilo, ki poveča srčni utrip ali pretok krvi. Merijo se srčni utrip, dihanje, krvni tlak, električna aktivnost srca in stopnje bolečine. Kateterizacija srca vključuje vstavljanje tanke cevke, imenovane kateter, v veliko krvno žilo, ki vodi do srca. Barvilo se vbrizga skozi kateter, da se na rentgenski sliki pokaže, ali so arterije zamašene. Tlak in pretok krvi v arteriji lahko izmerimo tudi med kateterizacijo srca.

Študija je spremljala udeležence eno leto po ocenah in spremljala število smrti (iz katerega koli vzroka), srčnih napadov brez smrtnega izida in ali so invazivni testi odkrili koronarno arterijsko bolezen. Raziskovalci so spremljali tudi pogostost in resnost bolečine v prsih ter ali so udeleženci jemali zdravila za preprečevanje bolezni srca.

Analiza je pokazala:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

"Bili smo prijetno presenečeni nad zmanjšano uporabo testiranja v skupini Precision Care, učinkovitejšo uporabo srčne kateterizacije in izboljšano uporabo preventivnih zdravil, kar vse kaže na dolgoročne koristi za zdravje bolnikov," je dejal Douglas. "Naši rezultati lahko pomagajo oceniti milijone ljudi po vsem svetu, ki vsako leto obiščejo svojega zdravnika zaradi stabilnih bolečin v prsih, tako da natančno prepoznajo tiste z nizkim tveganjem za klinične dogodke, ki lahko varno odložijo diagnostično testiranje."

Omejitve študije vključujejo, da je strategija natančnosti vključevala več ukrepov, ki odražajo sprejemanje odločitev v resničnem svetu: razslojevanje tveganja, odloženo testiranje in uporaba CCTA s selektivnim FFRCT kot začetnim testom. Posameznega vpliva vsakega ukrepa ni mogoče določiti. Poleg tega ni gotovo, ali bi nadzorovanje zdravstvene oskrbe po začetnih ocenah, namesto da bi to prepustili agencijam za sprejem, lahko spremenilo rezultate bolnikov. Ker je bilo spremljanje omejeno na eno leto, so potrebne raziskave z daljšim spremljanjem.

Vir:

Ameriško združenje za srce

.