En personlig precisions-testmetod leder till effektiva bedömningar av bröstsmärtor för risk för hjärtsjukdom

En personlig precisions-testmetod leder till effektiva bedömningar av bröstsmärtor för risk för hjärtsjukdom

För personer med stabil bröstsmärta ledde ett personligt tillvägagångssätt för "precisions"-testning till effektivare riskbedömningar av hjärtsjukdomar och förbättrad diagnos och behandling av kranskärlssjukdom jämfört med vanlig vård, enligt nya resultat som presenterades idag vid American Heart Associations Scientific Sessions 2022. Mötet, som hölls personligen i Chicago och praktiskt taget 5-11 november, är ett av de främsta forskningsutbytena, 20, 20 och 20. evidensbaserade uppdateringar av klinisk praxis inom kardiovaskulär vetenskap.

Bröstsmärtor är en vanlig orsak till läkarbesök, och även om de flesta episoder av bröstsmärtor inte är hjärtrelaterade är de det vanligaste tecknet på eventuella hjärtproblem. "Stabil" bröstsmärta betyder att någon inte har diagnostiserats med hjärtsjukdom men upplever bröstsmärtor med fysisk eller känslomässig ansträngning. Riktlinjer från American Heart Association och American College of Cardiology för att utvärdera bröstsmärtor noterar vikten av att identifiera personer med låg risk för hjärtsjukdom så att de kan undvika onödiga tester, vilket kan vara förknippat med ökade kostnader och potentiella risker eller komplikationer. Det finns dock ingen randomiserad studie som specifikt beskriver de lämpligaste testerna och screeningarna för personer med stabil bröstsmärta för att avgöra om de har hjärtsjukdom.

Syftet med denna studie var att avgöra om ett exakt tillvägagångssätt för att bedöma personer med stabil bröstsmärta förbättrade effektiviteten jämfört med vanliga bedömningar och om det undvek onödiga tester och förbättrad vård utan att utsätta patienter för en missad hjärtsjukdomsdiagnos.

PRECISE-studien ger det första randomiserade beviset på en riskbaserad teststrategi för att minska ytterligare tester och förbättra vårdens effektivitet samtidigt som man upprätthåller utmärkta patientresultat, såsom sjukdomsrelaterade dödsfall."

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, huvudförfattare till studien, Ursula Geller professor i kardiovaskulär sjukdomsforskning vid Duke University School of Medicine och medlem av Duke Clinical Research Institute i Durham, North Carolina

Studien omfattade 2 103 vuxna vid 65 öppenvårdscentraler i USA, Kanada och Europa. Alla deltagare hade symtom som tydde på möjlig kranskärlssjukdom, där 83 % rapporterade bröstsmärta som huvudsymptom, 10 % rapporterade andnöd under träning och en liten andel av personerna rapporterade andra symtom som illamående eller yrsel. Hälften av studiedeltagarna var kvinnor och medelåldern i gruppen var 58 år. Deltagarna randomiserades till en av två grupper: antingen en precisionsbedömningsstrategi (1 057 personer) eller vanliga tester (1 046 personer).

Precisionsbedömningsstrategin började med en bedömning som kallas Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS eller PMRS), utformad för att identifiera lågriskindivider som kanske inte drar nytta av ytterligare tester. PMRS baseras på en persons kardiovaskulära riskfaktorer såsom rökning, diabetes, onormala kolesterolnivåer, familjehistoria av hjärtsjukdomar och högt blodtryck, och patientens kön. En hög PMRS antydde en låg risk för en framtida hjärtinfarkt, så, hypotesen i studien, kunde testning skjutas upp om inte symtomen kvarstår eller förvärras.

Deltagare i precisionsstrategin som uppnådde lägre poäng, vilket innebär en högre risk för hjärtsjukdom, remitterades till kranskärlsdatortomografi (CT) angiografi med selektiv fraktionell flödesreserv CT (FFRCT). Koronar CT-angiografi är ett icke-invasivt diagnostiskt test som skapar tredimensionella bilder av artärerna i hjärtat för att avgöra om det finns några blockeringar som kan tyda på kranskärlssjukdom. FFRCT utvärderar blodflödet mer i detalj när kranskärlen är förträngda. Alla deltagare, oavsett randomisering eller initial testning, uppmuntrades att få riktlinjerekommenderad behandling, inklusive förebyggande mediciner som kolesterolsänkande mediciner och trombocythämmande medel.

Deltagare som randomiserades till de vanliga testerna fick båda Resilienstest eller Hjärtkateterisering, som bestämts av det behandlande sjukhuset och det medicinska teamet. Under ett stresstest kopplas en person upp till en maskin för att övervaka hjärtat medan han går på ett löpband eller får en medicin som ökar hjärtfrekvensen eller blodflödet. Puls, andning, blodtryck, elektrisk aktivitet i hjärtat och smärtnivåer mäts. Hjärtkateterisering innebär att man för in ett tunt rör som kallas kateter i ett stort blodkärl som leder till hjärtat. Färgämne injiceras genom katetern för att visa på röntgen om artärerna är blockerade. Trycket och blodflödet i artären kan också mätas under hjärtkateteriseringen.

Studien följde deltagarna i ett år efter utvärderingarna och spårade antalet dödsfall (av vilken orsak som helst), icke-dödliga hjärtinfarkter och om invasiva tester upptäckte kranskärlssjukdom. Forskare övervakade också frekvensen och svårighetsgraden av bröstsmärtor och om deltagarna tog mediciner för att förhindra hjärtsjukdomar.

Analysen visade:

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

"Vi blev positivt överraskade över den minskade användningen av tester i Precision Care-gruppen, effektivare användning av hjärtkateterisering och förbättrad användning av förebyggande mediciner, som alla indikerar långsiktiga fördelar för patientens hälsa," sa Douglas. "Våra resultat kan hjälpa till att utvärdera de miljontals människor världen över som besöker sin läkare varje år med stabil bröstsmärta genom att noggrant identifiera de med låg risk för kliniska händelser som säkert kan försena diagnostiska tester."

Studiens begränsningar inkluderar att precisionsstrategin inkluderade flera mått som återspeglar verkligt beslutsfattande: riskstratifiering, fördröjd testning och användning av CCTA med selektiv FFRCT som första test. Den individuella effekten av varje åtgärd kan inte fastställas. Dessutom är det osäkert om kontroll av medicinsk vård efter inledande bedömningar, snarare än att överlåta den till mottagande myndigheter, skulle kunna förändra patienternas resultat. Eftersom uppföljningen var begränsad till ett år behövs forskning med längre uppföljning.

Källa:

American Heart Association

.