个性化的精确”测试方法可以有效地评估心脏病风险的胸痛

个性化的精确”测试方法可以有效地评估心脏病风险的胸痛

根据今天在美国心脏协会 2022 年科学会议上公布的最新研究结果，对于稳定胸痛的人来说，与常规护理相比，个性化的“精确”测试方法可以更有效地进行心脏病风险评估，并改善冠状动脉疾病的诊断和治疗。这次会议实际上于 2022 年 11 月 5 日至 7 日在芝加哥举行，是关于心血管科学领域最新科学进展、研究和循证临床实践更新的一次重要的全球交流。

胸痛是就医的常见原因，尽管大多数胸痛发作与心脏无关，但它们是可能存在心脏问题的最常见迹象。 “稳定”胸痛是指某人尚未被诊断患有心脏病，但在体力或情绪消耗时出现胸痛。 美国心脏协会和美国心脏病学会关于评估胸痛的指南指出，识别心脏病低风险人群的重要性，这样他们就可以避免不必要的检查，这些检查可能会增加费用以及潜在的风险或并发症。 然而，没有随机试验具体描述对稳定胸痛患者进行最合适的测试和筛查，以确定他们是否患有心脏病。

这项研究的目的是确定评估稳定胸痛患者的精确方法是否比常规评估提高了效率，以及是否避免了不必要的测试并改善了护理，而不会让患者面临漏诊心脏病的风险。

PRECISE 试验提供了基于风险的检测策略的第一个随机证据，以减少额外的检测并提高护理效率，同时保持良好的患者治疗结果，例如与疾病相关的死亡。”

Pamela S. Douglas，医学博士、FAHA，该研究的主要作者、杜克大学医学院心血管疾病研究 Ursula Geller 教授、北卡罗来纳州达勒姆杜克临床研究所成员

该研究包括美国、加拿大和欧洲 65 个门诊中心的 2,103 名成年人。 所有参与者都有可能患有冠状动脉疾病的症状，其中 83% 的人报告以胸痛为主要症状，10% 的人报告运动时呼吸短促，还有一小部分人报告其他症状，如恶心或头晕。 一半的研究参与者是女性，该群体的平均年龄为 58 岁。 参与者被随机分为两组：精确评估策略组（1,057 人）或常规测试组（1,046 人）。

精确评估策略始于一项名为“胸痛最小风险评分评估的 PROspective 多中心影像研究”（PROMISE MRS 或 PMRS）的评估，旨在识别可能无法从进一步测试中受益的低风险个体。 PMRS 基于一个人的心血管危险因素，如吸烟、糖尿病、胆固醇水平异常、心脏病和高血压家族史以及患者的性别。 PMRS 较高表明未来心脏病发作的风险较低，因此研究假设，除非症状持续或恶化，否则可以推迟测试。

精确策略中得分较低的参与者，意味着患心脏病的风险较高，被转诊进行冠状动脉计算机断层扫描 (CT) 血管造影和选择性血流储备分数 CT (FFRCT)。 冠状动脉 CT 血管造影是一种无创诊断测试，可创建心脏动脉的三维图像，以确定是否存在可能表明冠状动脉疾病的阻塞。 当冠状动脉狭窄时，FFRCT 可以更详细地评估血流。 所有参与者，无论随机化或初始测试如何，都被鼓励接受指南推荐的治疗，包括预防性药物，如降胆固醇药物和抗血小板药物。

随机参加常规测试的参与者同时接受了 弹性测试 或者 心导管插入术 ，由治疗医院和医疗团队确定。 在压力测试期间，一个人在跑步机上行走或接受增加心率或血流量的药物时，会连接到机器来监测心脏。 测量心率、呼吸、血压、心电活动和疼痛程度。 心导管插入术是将一根称为导管的细管插入通向心脏的大血管中。 通过导管注入染料，以通过 X 射线显示动脉是否阻塞。 在心导管插入术期间还可以测量动脉中的压力和血流量。

该研究在评估后对参与者进行了一年的跟踪，并追踪了死亡人数（任何原因）、非致命性心脏病发作以及侵入性测试是否发现冠状动脉疾病。 研究人员还监测了胸痛的频率和严重程度，以及参与者是否正在服用预防心脏病的药物。

分析表明：

• Etwa 20 % der Teilnehmer (224) in der Präzisionsstrategiegruppe wurden als minimales Risiko eingestuft, von denen fast zwei Drittel während der Nachsorge keine Tests erforderten.
• Etwa 20 % (219) in der üblichen Testgruppe wiesen ebenfalls ein minimales Risiko für eine koronare Herzkrankheit auf, jedoch waren die Studienzentren für diese Feststellung verblindet und diese Teilnehmer wurden den üblichen Tests unterzogen.
• Von den Teilnehmern, die mit der Präzisionsstrategie bewertet wurden, wurden 84 % getestet, hauptsächlich unter Verwendung von CCTA mit selektiver FFRCT. In der üblichen Testgruppe unterzogen sich 93 % Tests und 32 % einem nuklearen Stresstest; 30 % hatten ein Stress-Echokardiogramm; 11 % hatten ein Belastungs-Elektrokardiogramm; 10 % erhielten ein Herz-MRT; und 10 % erhielten als ersten Test eine invasive Katheterisierung.
• In der Präzisions-Screening-Gruppe wurden 135 Teilnehmer einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen, die bei 108 von ihnen eine obstruktive koronare Herzkrankheit identifizierte. In der üblichen Testgruppe hatten 177 Personen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 70 wurde eine obstruktive koronare Herzkrankheit festgestellt.
• 18 Personen in der Precision Care-Gruppe (1,7 %) und 12 Teilnehmer (1,1 %) in der üblichen Testgruppe starben oder erlitten einen Herzinfarkt; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.
• Nach einem Jahr war die Verwendung von Cholesterin-Medikamenten und Thrombozytenaggregationshemmern bei den Teilnehmern der Präzisionsstrategiegruppe höher als in der üblichen Testgruppe: 50 % vs. 42 % bei Cholesterin-Medikamenten bzw. 36 % vs. 27 bei Thrombozytenaggregationshemmern.
• Häufige Brustschmerzen wurden in beiden Gruppen erheblich reduziert, von 66 % auf 16 %.

道格拉斯说：“我们对精准护理组检测使用的减少、心导管插入术的使用更加有效以及预防性药物的使用有所改善感到惊讶，所有这些都表明对患者健康的长期益处。” “我们的结果可以通过准确识别那些临床事件低风险的人来帮助评估每年因稳定胸痛而去看医生的数百万人，从而可以安全地延迟诊断测试。”

该研究的局限性包括精确策略包括反映现实世界决策的多项措施：风险分层、延迟测试以及使用 CCTA 和选择性 FFRCT 作为初始测试。 每项行动的单独影响无法确定。 此外，尚不确定在初步评估后控制医疗护理，而不是将其留给收治机构，是否会改变患者的治疗结果。 由于随访仅限一年，因此需要进行更长时间随访的研究。

来源：

美国心脏协会

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