تقلل استراتيجية العلاج عالية الكثافة لقصور القلب من خطر الوفاة أو إعادة الدخول إلى المستشفى

تقلل استراتيجية العلاج عالية الكثافة لقصور القلب من خطر الوفاة أو إعادة الدخول إلى المستشفى

أدت الزيادة السريعة في جرعات الأدوية بعد العلاج في المستشفى بسبب قصور القلب الحاد إلى انخفاض خطر الوفاة أو إعادة القبول بسبب قصور القلب خلال الأشهر الستة الأولى بعد الخروج مقارنة بالرعاية المعتادة، وفقًا لعرض بحثي علمي تم تقديمه اليوم في الجلسات العلمية لجمعية القلب الأمريكية 2022. الاجتماع، الذي عُقد في الفترة من 5 إلى 7 نوفمبر، وعُقد شخصيًا في شيكاغو وعبر الإنترنت في عام 2022، هو تبادل عالمي رائد حول أحدث التطورات العلمية والأبحاث وتحديثات الممارسات السريرية القائمة على الأدلة في علم القلب والأوعية الدموية.

يدخل ملايين الأشخاص في جميع أنحاء العالم إلى المستشفى كل عام بسبب قصور القلب الحاد. هناك خطر إعادة دخول المستشفى بنسبة 20% وخطر الوفاة بنسبة 5% خلال شهر واحد من الخروج من المستشفى، وخطر إعادة العلاج إلى المستشفى بنسبة 60% وخطر الوفاة بنسبة 25% خلال عام واحد من الخروج من المستشفى. على الرغم من هذا الخطر المتزايد، تشير الأبحاث إلى أن العديد من المرضى الذين يعانون من قصور القلب لا تتم مراقبتهم عن كثب بعد الخروج من المستشفى وقد لا يتم علاجهم بجرعات كاملة من جميع الأدوية الإرشادية.

توصي كل من جمعية القلب الأمريكية والجمعية الأوروبية لأمراض القلب بأن يتلقى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد في المستشفى جرعات مثالية من ثلاث فئات رئيسية من أدوية قصور القلب (حاصرات بيتا، مثبطات الرينين أنجيوتنسين / مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين - النيبريليسين، ومثبطات الألدوستيرون). ) وزيارات متابعة منتظمة بعد الخروج. ومع ذلك، فإن انخفاض تنفيذ العلاجات الطبية الملتزمة بالمبادئ التوجيهية كان يمثل مشكلة كبيرة لعقود من الزمن، وقد وجدت الدراسات السابقة أن الجرعات المثلى من هذه الأدوية تُعطى لـ 1٪ فقط من المرضى الذين يعانون من قصور القلب في الولايات المتحدة. وتشير بعض الدراسات أيضًا إلى أن النساء أقل عرضة من الرجال لتلقي العلاج الأمثل.

ألكسندر مبزع، دكتوراه في الطب، دكتوراه، باحث رئيسي في الدراسة وأستاذ التخدير والرعاية الحرجة في جامعة باريس ورئيس قسم الرعاية الحرجة في مستشفيات المساعدة العامة في باريس، وكلاهما في باريس، فرنسا

تعد تجربة STRONG-HF (السلامة والتحمل وفعالية التحسين السريع، المدعومة باختبار NT-proBNP لعلاجات قصور القلب) أول تجربة مصممة لمتابعة الأشخاص الذين يعانون من قصور القلب بعد الخروج من المستشفى من خلال زيارات متابعة متكررة وفحص سريري شامل واختبارات معملية لتقييم ما إذا كان التحسين السريع للأدوية عن طريق الفم لعلاج قصور القلب يؤدي إلى تحسين النتائج السريرية. يتضمن تحسين الدواء توفير الحد الأقصى للجرعة الموصى بها والمزيج الأكثر تحملًا من الأدوية الموصى بها وفقًا للمبادئ التوجيهية لتقليل خطر الوفاة والاستشفاء الإضافي.

أُجريت هذه الدراسة متعددة المراكز في ما يقرب من 90 موقعًا حول العالم بين عامي 2018 و2022 وتضمنت أكثر من 1000 شخص تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب قصور القلب الحاد. وكان متوسط ​​عمر المشاركين 63 عامًا، 61% منهم ذكور، و77% بيض. كان ما يقرب من 30٪ من المرضى يعانون من مرض السكري (مع أو بدون الاعتماد على الأنسولين) وأكثر من 40٪ يعانون من الرجفان الأذيني.

تم اختيار المشاركين في الدراسة بشكل عشوائي لتلقي الرعاية المعتادة (536 شخصًا) أو الرعاية عالية الكثافة (542 شخصًا) قبل وقت قصير من خروجهم من المستشفى. تم إخراج المرضى الذين تم قبولهم في مجموعة الرعاية المعتادة وعلاجهم وفقًا للمعايير الطبية المحلية، مع رعاية المتابعة وإدارة أدوية قصور القلب التي يقدمها طبيب الرعاية الأولية للمريض و/أو طبيب القلب. تم تقييمهم لأول مرة من قبل فريق الدراسة بعد 90 يومًا من خروجهم من المستشفى.

في مجموعة الرعاية عالية الكثافة، تلقى المشاركون في البداية 50% من الجرعة القصوى الموصى بها من ثلاثة أدوية لعلاج قصور القلب عن طريق الفم قبل الخروج من المستشفى. وتمت زيادة جرعاتهم إلى 100% من الجرعة الموصى بها بعد أسبوعين من الخروج من المستشفى. قام فريق الدراسة بمراقبة المجموعة عالية الكثافة عن كثب خلال الأسابيع الستة الأولى للتأكد من أنه من الآمن زيادة جرعاتهم. وتمت متابعتهم في الأسابيع 1 و2 و3 و6 من خلال الفحص البدني واختبارات الدم لقياس وظائف الكلى والصوديوم والبوتاسيوم والجلوكوز والهيموجلوبين والببتيد المدر للصوديوم من النوع N المؤيد للنوع B (NT-proBNP). علامة على قصور القلب والاحتقان.

وقال المبزع: "يمكن أن تسبب بعض علاجات قصور القلب آثارًا جانبية غير مرغوب فيها، مثل انخفاض ضغط الدم، أو انخفاض معدل ضربات القلب، أو تدهور وظائف الكلى، أو زيادة احتباس السوائل. لقد بدأنا العلاج بنصف الجرعة الموصى بها من كل فئة من فئات أدوية قصور القلب الثلاثة القياسية بينما كان المرضى لا يزالون في المستشفى حتى نتمكن من التأكد من أنهم تلقوا الجرعات الأقل التي يمكنهم تحملها، وتحديد ما إذا كان من الآمن زيادة جرعة كل دواء بعد الخروج من المستشفى".

هدفت الدراسة إلى مقارنة معدلات الوفاة أو إعادة العلاج في المستشفى بين المجموعتين بعد 180 يومًا من الخروج من المستشفى.

وجد تحليل مؤقت تم إجراؤه بعد فترة متابعة مدتها 90 يومًا أن الإستراتيجية عالية الكثافة أدت إلى تحسين النتائج بشكل ملحوظ مقارنة بالرعاية المعتادة:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

بعد مراجعة هذه النتائج، أوصى مجلس مراقبة البيانات والسلامة الخاص بالدراسة بالإنهاء المبكر للدراسة على أساس أنه سيكون من غير الأخلاقي حجب العلاج المكثف عن المشاركين الحاليين والمستقبليين في الدراسة.

وقال المبزع: "تطلبت استراتيجية الرعاية عالية الكثافة خمس زيارات في المتوسط ​​خلال ثلاثة أشهر من الخروج، مقارنة بزيارة واحدة للرعاية المعتادة". "قامت دراسات أخرى ذات حجم وقوة مناسبين بفحص المتابعة المكثفة، ولكن لم تكن هناك آثار على معدلات الوفيات أو إعادة الإدخال إلى المستشفى. ولا يبدو أن المزيد من زيارات المتابعة وحدها فعالة دون زيادة الأدوية الإرشادية بسرعة إلى الحد الأقصى للجرعات المسموح بها."

وأضاف: "أبلغ المرضى في مجموعة العناية المركزة أيضًا عن تحسن نوعية حياتهم، مما يشير إلى أن استراتيجية العلاج هذه لها فوائد تتجاوز الوفيات وإعادة الإدخال إلى المستشفى".

هناك العديد من القيود على الدراسة، بما في ذلك التغيير من متابعة لمدة 90 يومًا إلى 180 يومًا لزيادة التسجيل بسبب انخفاض معدل الأحداث. ومع ذلك، أظهر التحليل الإحصائي أن النتائج هي نفسها حتى لو تم حذف المشاركين الذين سجلوا قبل التغيير من التحليل. ثانيًا، تم إيقاف الدراسة مبكرًا بسبب الفائدة الكبيرة التي تعود على المشاركين في المجموعة عالية الكثافة، مما يشير إلى أنه سيكون من غير الأخلاقي الاستمرار في وضع المرضى في مجموعة الرعاية المعتادة. ثالثا، لم تكن هذه الدراسة معماة، الأمر الذي ربما أثر على تصور فريق الدراسة. رابعاً، لم يتم التحقيق في أسباب دخول المستشفى من قبل الفريق بأكمله. أخيرًا، تم تصميم الدراسة قبل الموافقة على فئة رابعة من أدوية قصور القلب، مثبطات ناقل الصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT-2)، لعلاج قصور القلب، وقد تم استخدام هذه الأدوية في وقت متأخر من الدراسة ولم يتم وصفها لمعظم المرضى.

مصدر:

جمعية القلب الأمريكية

.