Μια στρατηγική θεραπείας υψηλής έντασης για την καρδιακή ανεπάρκεια μειώνει τον κίνδυνο θανάτου ή επανεισαγωγής στο νοσοκομείο

Μια στρατηγική θεραπείας υψηλής έντασης για την καρδιακή ανεπάρκεια μειώνει τον κίνδυνο θανάτου ή επανεισαγωγής στο νοσοκομείο

Η ταχεία αύξηση των δόσεων φαρμάκων μετά τη νοσηλεία για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου ή επανεισδοχής για καρδιακή ανεπάρκεια τους πρώτους έξι μήνες μετά το εξιτήριο σε σύγκριση με τη συνήθη περίθαλψη, σύμφωνα με μια παρουσίαση επιστημονικής έρευνας που παρουσιάστηκε σήμερα στο American Heart Association's Scientific Sessions 2022. Ενημερώσεις κλινικής πρακτικής βασισμένες σε στοιχεία σε καρδιαγγειακή επιστήμη.

Κάθε χρόνο εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο νοσηλεύονται για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Υπάρχει 20% κίνδυνος επανεισαγωγής στο νοσοκομείο και 5% κίνδυνος θανάτου μέσα σε ένα μήνα από την έξοδο από το νοσοκομείο και 60% κίνδυνος επανεισαγωγής και 25% κίνδυνος θανάτου εντός ενός έτους από την έξοδο. Παρά αυτόν τον αυξημένο κίνδυνο, η έρευνα δείχνει ότι πολλοί ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δεν παρακολουθούνται στενά μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και ενδέχεται να μην αντιμετωπίζονται με πλήρεις δόσεις όλων των κατευθυντήριων φαρμάκων.

Η American Heart Association και η European Society of Cardiology συνιστούν και οι δύο ασθενείς που νοσηλεύονται με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια να λαμβάνουν βέλτιστες δόσεις από τρεις κύριες κατηγορίες φαρμάκων καρδιακής ανεπάρκειας (β-αναστολείς, αναστολείς ρενίνης-αγγειοτενσίνης/αναστολείς υποδοχέα αγγειοτενσίνης-νεπριλυσίνης και αναστολείς αλδοστερόνης). ) και τακτικές επισκέψεις παρακολούθησης μετά το εξιτήριο. Ωστόσο, η χαμηλή εφαρμογή ιατρικών θεραπειών που τηρούν τις κατευθυντήριες γραμμές είναι ένα σημαντικό πρόβλημα για δεκαετίες και προηγούμενες μελέτες έχουν βρει ότι οι βέλτιστες δόσεις αυτών των φαρμάκων χορηγούνται μόνο στο 1% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ορισμένες μελέτες δείχνουν επίσης ότι οι γυναίκες έχουν λιγότερες πιθανότητες από τους άνδρες να λάβουν τη βέλτιστη θεραπεία».

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., επικεφαλής ερευνητής στη μελέτη και καθηγητής αναισθησιολογίας και εντατικής θεραπείας στο Université de Paris και πρόεδρος του Τμήματος Κριτικής Φροντίδας στο Assistance Publique Hôpitaux de Paris, και οι δύο στο Παρίσι, Γαλλία

Η δοκιμή STRONG-HF (Safety, Tolerability and Eficacy of Rapid Optimization, που υποστηρίζεται από NT-proBNP testing, Heart Failure Therapies) είναι η πρώτη δοκιμή που σχεδιάστηκε για να παρακολουθεί άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια μετά την έξοδο από το νοσοκομείο με πιο συχνές επισκέψεις παρακολούθησης και μια περιεκτική κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις για να αξιολογήσει εάν η κλινική ανεπάρκεια βελτιώνει την ταχεία θεραπεία.com. Η βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής περιλαμβάνει την παροχή της μέγιστης συνιστώμενης δόσης και του πιο ανεκτού συνδυασμού φαρμάκων που συνιστώνται από τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη μείωση του κινδύνου θανάτου και πρόσθετων νοσηλειών.

Αυτή η πολυκεντρική μελέτη διεξήχθη σε σχεδόν 90 τοποθεσίες σε όλο τον κόσμο μεταξύ 2018 και 2022 και συμπεριέλαβε περισσότερα από 1.000 άτομα που νοσηλεύτηκαν για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Οι συμμετέχοντες είχαν μέση ηλικία 63 ετών, το 61% ήταν άνδρες και το 77% ήταν λευκοί. Σχεδόν το 30% των ασθενών είχαν διαβήτη (με και χωρίς εξάρτηση από την ινσουλίνη) και πάνω από το 40% είχε κολπική μαρμαρυγή.

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε συνήθη φροντίδα (536 άτομα) είτε φροντίδα υψηλής έντασης (542 άτομα) λίγο πριν την έξοδο από το νοσοκομείο. Οι ασθενείς που εισήχθησαν στη συνήθη ομάδα φροντίδας έλαβαν εξιτήριο και έλαβαν θεραπεία σύμφωνα με τα τοπικά ιατρικά πρότυπα, με παρακολούθηση παρακολούθησης και διαχείριση φαρμάκων για καρδιακή ανεπάρκεια που παρέχεται από τον ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και/ή τον καρδιολόγο του ασθενούς. Αξιολογήθηκαν για πρώτη φορά από την ομάδα της μελέτης 90 ημέρες μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο.

Στην ομάδα φροντίδας υψηλής έντασης, οι συμμετέχοντες έλαβαν αρχικά το 50% της μέγιστης συνιστώμενης δόσης τριών από του στόματος χορηγούμενων φαρμάκων καρδιακής ανεπάρκειας πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο. Οι δόσεις τους αυξήθηκαν στο 100% της συνιστώμενης δόσης δύο εβδομάδες μετά την έξοδο. Η ομάδα μελέτης παρακολούθησε στενά την ομάδα υψηλής έντασης για τις πρώτες 6 εβδομάδες για να βεβαιωθεί ότι ήταν ασφαλές να αυξηθούν οι δόσεις τους. Παρακολουθήθηκαν στις 1, 2, 3 και 6 εβδομάδες με φυσική εξέταση και εξετάσεις αίματος για τη μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας, του νατρίου, του καλίου, της γλυκόζης, της αιμοσφαιρίνης και του Ν-τερματικού προ-Β-τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου (NT-proBNP). δείκτης καρδιακής ανεπάρκειας και συμφόρησης.

Ο Mebazaa είπε: "Ορισμένες θεραπείες καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες παρενέργειες όπως μειωμένη αρτηριακή πίεση, μειωμένος καρδιακός ρυθμός, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή αυξημένη κατακράτηση υγρών. Ξεκινήσαμε τη θεραπεία με τη μισή συνιστώμενη δόση καθεμίας από τις τρεις τυπικές κατηγορίες φαρμάκων για καρδιακή ανεπάρκεια ενώ οι ασθενείς ήταν ακόμα στο νοσοκομείο, ώστε να διασφαλίσουμε ότι έλαβαν τις χαμηλότερες δόσεις ανεκτές και να προσδιορίσουμε εάν είναι ασφαλές να αυξηθεί η δόση κάθε φαρμάκου μετά την απαλλαγή."

Η μελέτη είχε στόχο να συγκρίνει τα ποσοστά θανάτου ή επανεισαγωγής στο νοσοκομείο μεταξύ των δύο ομάδων 180 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Μια ενδιάμεση ανάλυση που διεξήχθη μετά την περίοδο παρακολούθησης των 90 ημερών διαπίστωσε ότι η στρατηγική υψηλής έντασης βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Μετά την ανασκόπηση αυτών των αποτελεσμάτων, η επιτροπή παρακολούθησης δεδομένων και ασφάλειας της μελέτης συνέστησε τον πρόωρο τερματισμό της μελέτης με το σκεπτικό ότι θα ήταν ανήθικο να παρακρατηθεί η εντατική θεραπεία τόσο από τους τρέχοντες όσο και από τους μελλοντικούς συμμετέχοντες στη μελέτη.

«Η στρατηγική φροντίδας υψηλής έντασης απαιτούσε κατά μέσο όρο πέντε επισκέψεις εντός τριών μηνών από την έξοδο, σε σύγκριση με μία επίσκεψη για τη συνήθη φροντίδα», είπε ο Mebazaa. "Άλλες μελέτες κατάλληλου μεγέθους και ισχύος εξέτασαν την εντατική παρακολούθηση, αλλά δεν υπήρξαν επιπτώσεις στα ποσοστά θνησιμότητας ή στις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο. Περισσότερες επισκέψεις παρακολούθησης από μόνες τους δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικές χωρίς την ταχεία αύξηση των κατευθυντήριων φαρμάκων στις μέγιστες ανεκτές δόσεις."

Και πρόσθεσε: «Οι ασθενείς στην ομάδα εντατικής θεραπείας ανέφεραν επίσης βελτιωμένη ποιότητα ζωής, υποδηλώνοντας ότι αυτή η στρατηγική θεραπείας έχει οφέλη πέρα ​​από τη θνησιμότητα και τις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο».

Υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί στη μελέτη, συμπεριλαμβανομένης της αλλαγής από την παρακολούθηση 90 ημερών σε 180 ημερών για την αύξηση της εγγραφής λόγω του χαμηλού ποσοστού συμβάντων. Ωστόσο, μια στατιστική ανάλυση έδειξε ότι τα αποτελέσματα είναι τα ίδια ακόμη και αν οι συμμετέχοντες που εγγράφηκαν πριν από την αλλαγή αφαιρέθηκαν από την ανάλυση. Δεύτερον, η μελέτη διακόπηκε νωρίς λόγω του μεγάλου οφέλους για τους συμμετέχοντες στην ομάδα υψηλής έντασης, υποδηλώνοντας ότι θα ήταν ανήθικο να συνεχιστεί η τοποθέτηση ασθενών στη συνήθη ομάδα φροντίδας. Τρίτον, αυτή η μελέτη δεν ήταν τυφλή, κάτι που μπορεί να επηρέασε την αντίληψη της ομάδας μελέτης. Τέταρτον, τα αίτια των νοσηλειών δεν διερευνήθηκαν από όλη την ομάδα. Τέλος, η μελέτη σχεδιάστηκε πριν εγκριθεί μια τέταρτη κατηγορία φαρμάκων καρδιακής ανεπάρκειας, οι αναστολείς συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης-2 (SGLT-2) για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας και αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιήθηκαν αργά στη μελέτη και δεν συνταγογραφήθηκαν στους περισσότερους ασθενείς.

Πηγή:

American Heart Association

.