Una estrategia de tratamiento de alta intensidad para la insuficiencia cardíaca reduce el riesgo de muerte o reingreso hospitalario

Una estrategia de tratamiento de alta intensidad para la insuficiencia cardíaca reduce el riesgo de muerte o reingreso hospitalario

El rápido aumento de las dosis de medicamentos después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda resultó en un menor riesgo de muerte o reingreso por insuficiencia cardíaca dentro de los primeros seis meses después del alta en comparación con la atención habitual, según una presentación de investigación científica presentada hoy en las Sesiones Científicas 2022 de la Asociación Estadounidense del Corazón. La reunión, celebrada del 5 al 7 de noviembre, celebrada en persona en Chicago y virtualmente en 2022, es un intercambio global de primer nivel sobre los últimos avances científicos, investigaciones y actualizaciones de la práctica clínica basada en evidencia en ciencia cardiovascular.

Cada año, millones de personas en todo el mundo son hospitalizadas por insuficiencia cardíaca aguda. Existe un riesgo del 20 % de rehospitalización y un riesgo del 5 % de muerte dentro del mes posterior al alta hospitalaria, y un riesgo del 60 % de rehospitalización y un riesgo del 25 % de muerte dentro del año posterior al alta hospitalaria. A pesar de este mayor riesgo, las investigaciones sugieren que muchos pacientes con insuficiencia cardíaca no son monitoreados de cerca después del alta hospitalaria y es posible que no sean tratados con dosis completas de todos los medicamentos recomendados.

La Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan que los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda reciban dosis óptimas de tres clases principales de medicamentos para la insuficiencia cardíaca (betabloqueantes, inhibidores de la renina-angiotensina/inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina e inhibidores de la aldosterona). ) y visitas de seguimiento periódicas después del alta. Sin embargo, la baja implementación de terapias médicas que respetan las pautas ha sido un problema importante durante décadas, y estudios anteriores han encontrado que las dosis óptimas de estos medicamentos se administran a sólo el 1% de los pacientes con insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos. Algunos estudios también sugieren que las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de recibir una terapia óptima”.

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., investigador principal del estudio y profesor de anestesiología y cuidados críticos en la Universidad de París y presidente del Departamento de Cuidados Críticos de la Assistance Publique Hôpitaux de Paris, ambos en París, Francia.

El ensayo STRONG-HF (Seguridad, Tolerabilidad y Eficacia de la Optimización Rápida, respaldado por NT-proBNP testinG, de Terapias de Insuficiencia Cardíaca) es el primer ensayo diseñado para seguir a las personas con insuficiencia cardíaca después del alta hospitalaria con visitas de seguimiento más frecuentes y un examen clínico integral y pruebas de laboratorio para evaluar si la optimización rápida de los medicamentos orales para la insuficiencia cardíaca mejora los resultados clínicos. La optimización de la medicación implica proporcionar la dosis máxima recomendada y la combinación más tolerada de medicamentos recomendados por las guías para reducir el riesgo de muerte y hospitalizaciones adicionales.

Este estudio multicéntrico se realizó en casi 90 sitios en todo el mundo entre 2018 y 2022 e incluyó a más de 1000 personas hospitalizadas por insuficiencia cardíaca aguda. Los participantes tenían una edad promedio de 63 años, el 61% eran hombres y el 77% eran blancos. Casi el 30% de los pacientes tenía diabetes (con y sin dependencia de insulina) y más del 40% tenía fibrilación auricular.

Los participantes del estudio fueron asignados al azar para recibir atención habitual (536 personas) o atención de alta intensidad (542 personas) poco antes de su alta hospitalaria. Los pacientes admitidos en el grupo de atención habitual fueron dados de alta y tratados de acuerdo con los estándares médicos locales, con atención de seguimiento y administración de medicamentos para la insuficiencia cardíaca a cargo del médico de atención primaria y/o cardiólogo del paciente. El equipo del estudio los evaluó por primera vez 90 días después de su alta hospitalaria.

En el grupo de cuidados de alta intensidad, los participantes recibieron inicialmente el 50% de la dosis máxima recomendada de tres medicamentos orales para la insuficiencia cardíaca antes del alta hospitalaria. Sus dosis se aumentaron al 100% de la dosis recomendada dos semanas después del alta. El equipo del estudio supervisó de cerca al grupo de alta intensidad durante las primeras 6 semanas para asegurarse de que fuera seguro aumentar sus dosis. Fueron seguidos a las 1, 2, 3 y 6 semanas con un examen físico y análisis de sangre para medir la función renal, sodio, potasio, glucosa, hemoglobina y péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP). un marcador de insuficiencia cardíaca y congestión.

Mebazaa dijo: "Algunas terapias para la insuficiencia cardíaca pueden causar efectos secundarios no deseados, como presión arterial reducida, frecuencia cardíaca reducida, empeoramiento de la función renal o aumento de la retención de líquidos. Comenzamos el tratamiento con la mitad de la dosis recomendada de cada una de las tres clases de medicamentos estándar para la insuficiencia cardíaca mientras los pacientes todavía estaban en el hospital para poder asegurarnos de que recibieran las dosis más bajas toleradas y determinar si es seguro aumentar la dosis de cada medicamento después del alta".

El estudio tuvo como objetivo comparar las tasas de muerte o rehospitalización entre los dos grupos 180 días después del alta hospitalaria.

Un análisis intermedio realizado después del período de seguimiento de 90 días encontró que la estrategia de alta intensidad mejoró significativamente los resultados en comparación con la atención habitual:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Después de revisar estos resultados, la junta de monitoreo de seguridad y datos del estudio recomendó la terminación anticipada del estudio con el argumento de que no sería ético negar el tratamiento intensivo a los participantes actuales y futuros del estudio.

"La estrategia de atención de alta intensidad requirió un promedio de cinco visitas dentro de los tres meses posteriores al alta, en comparación con una visita para la atención habitual", dijo Mebazaa. "Otros estudios de tamaño y poder apropiados han examinado el seguimiento intensivo, pero no hubo efectos sobre las tasas de mortalidad o los reingresos hospitalarios. Más visitas de seguimiento por sí solas no parecen ser efectivas sin aumentar rápidamente los medicamentos recomendados hasta las dosis máximas toleradas".

Y añadió: "Los pacientes del grupo de cuidados intensivos también informaron de una mejor calidad de vida, lo que sugiere que esta estrategia de tratamiento tiene beneficios más allá de la mortalidad y los reingresos hospitalarios".

El estudio tiene varias limitaciones, incluido el cambio de un seguimiento de 90 días a 180 días para aumentar la inscripción debido a la baja tasa de eventos. Sin embargo, un análisis estadístico mostró que los resultados son los mismos incluso si los participantes que se registraron antes del cambio fueron eliminados del análisis. En segundo lugar, el estudio se interrumpió antes de tiempo debido al gran beneficio para los participantes del grupo de alta intensidad, lo que sugiere que no sería ético continuar colocando a los pacientes en el grupo de atención habitual. En tercer lugar, este estudio no fue cegado, lo que puede haber influido en la percepción del equipo de estudio. En cuarto lugar, todo el equipo no investigó las causas de las hospitalizaciones. Finalmente, el estudio se diseñó antes de que se aprobara una cuarta clase de medicamentos para la insuficiencia cardíaca, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2), para tratar la insuficiencia cardíaca, y estos medicamentos se usaron al final del estudio y no se recetaron a la mayoría de los pacientes.

Fuente:

Asociación Americana del Corazón

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