Une stratégie de traitement de haute intensité pour l’insuffisance cardiaque réduit le risque de décès ou de réadmission à l’hôpital

Une stratégie de traitement de haute intensité pour l’insuffisance cardiaque réduit le risque de décès ou de réadmission à l’hôpital

Selon une présentation de recherche scientifique présentée aujourd'hui lors des sessions scientifiques 2022 de l'American Heart Association, l'augmentation rapide des doses de médicaments après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë a entraîné un risque plus faible de décès ou de réadmission pour insuffisance cardiaque dans les six premiers mois suivant la sortie par rapport aux soins habituels. science cardiovasculaire.

Chaque année, des millions de personnes dans le monde sont hospitalisées pour insuffisance cardiaque aiguë. Il existe un risque de réhospitalisation de 20 % et un risque de décès de 5 % dans le mois suivant la sortie de l'hôpital, et un risque de 60 % de réhospitalisation et un risque de décès de 25 % dans l'année suivant la sortie. Malgré ce risque accru, les recherches suggèrent que de nombreux patients souffrant d'insuffisance cardiaque ne sont pas étroitement surveillés après leur sortie de l'hôpital et peuvent ne pas être traités avec des doses complètes de tous les médicaments recommandés.

L'American Heart Association et la Société européenne de cardiologie recommandent toutes deux que les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë reçoivent des doses optimales de trois grandes classes de médicaments contre l'insuffisance cardiaque (bêtabloquants, inhibiteurs de la rénine-angiotensine/inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine-néprilysine et inhibiteurs de l'aldostérone). ) et des visites de suivi régulières après la sortie. Cependant, la faible mise en œuvre de thérapies médicales conformes aux lignes directrices constitue un problème majeur depuis des décennies, et des études antérieures ont montré que les doses optimales de ces médicaments sont administrées à seulement 1 % des patients souffrant d'insuffisance cardiaque aux États-Unis. Certaines études suggèrent également que les femmes sont moins susceptibles que les hommes de bénéficier d’un traitement optimal. »

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., chercheur principal de l'étude et professeur d'anesthésiologie et de soins intensifs à l'Université de Paris et directeur du département de soins intensifs de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris, tous deux à Paris, France

L'essai STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, supporté par NT-proBNP testinG, of Heart Failure Therapies) est le premier essai conçu pour suivre les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque après leur sortie de l'hôpital avec des visites de suivi plus fréquentes et un examen clinique complet et des tests de laboratoire pour évaluer si l'optimisation rapide des médicaments oraux pour l'insuffisance cardiaque améliore les résultats cliniques. L'optimisation des médicaments consiste à fournir la dose maximale recommandée et la combinaison de médicaments recommandée par les lignes directrices la plus tolérée pour réduire le risque de décès et d'hospitalisations supplémentaires.

Cette étude multicentrique a été menée dans près de 90 sites dans le monde entre 2018 et 2022 et a inclus plus de 1 000 personnes hospitalisées pour insuffisance cardiaque aiguë. Les participants avaient un âge moyen de 63 ans, 61 % étaient des hommes et 77 % étaient blancs. Près de 30 % des patients souffraient de diabète (avec ou sans insulinodépendance) et plus de 40 % souffraient de fibrillation auriculaire.

Les participants à l’étude ont été randomisés pour recevoir soit des soins habituels (536 personnes), soit des soins de haute intensité (542 personnes) peu avant leur sortie de l’hôpital. Les patients admis dans le groupe de soins habituels ont été libérés et traités conformément aux normes médicales locales, avec des soins de suivi et une gestion des médicaments contre l'insuffisance cardiaque assurés par le médecin de soins primaires et/ou le cardiologue du patient. Ils ont été évalués pour la première fois par l’équipe d’étude 90 jours après leur sortie de l’hôpital.

Dans le groupe de soins de haute intensité, les participants ont initialement reçu 50 % de la dose maximale recommandée de trois médicaments oraux contre l'insuffisance cardiaque avant leur sortie de l'hôpital. Leurs doses ont été augmentées à 100 % de la dose recommandée deux semaines après leur sortie. L'équipe d'étude a surveillé de près le groupe à haute intensité pendant les 6 premières semaines pour s'assurer qu'il était sécuritaire d'augmenter leurs doses. Ils ont été suivis à 1, 2, 3 et 6 semaines d'un examen physique et de tests sanguins pour mesurer la fonction rénale, le sodium, le potassium, le glucose, l'hémoglobine et le peptide natriurétique de type pro-B N-terminal (NT-proBNP). un marqueur d’insuffisance cardiaque et de congestion.

Mebazaa a déclaré : « Certains traitements contre l'insuffisance cardiaque peuvent provoquer des effets secondaires indésirables tels qu'une diminution de la tension artérielle, une diminution de la fréquence cardiaque, une aggravation de la fonction rénale ou une augmentation de la rétention d'eau. Nous avons commencé le traitement avec la moitié de la dose recommandée de chacune des trois classes standard de médicaments contre l'insuffisance cardiaque alors que les patients étaient encore à l'hôpital afin que nous puissions nous assurer qu'ils recevaient les doses les plus faibles tolérées et pour déterminer s'il est sécuritaire d'augmenter la dose de chaque médicament après leur sortie.

L'étude visait à comparer les taux de décès ou de réhospitalisation entre les deux groupes 180 jours après la sortie de l'hôpital.

Une analyse intermédiaire menée après la période de suivi de 90 jours a révélé que la stratégie de haute intensité améliorait considérablement les résultats par rapport aux soins habituels :

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Après avoir examiné ces résultats, le comité de surveillance des données et de la sécurité de l'étude a recommandé l'arrêt anticipé de l'étude au motif qu'il serait contraire à l'éthique de refuser le traitement intensif aux participants actuels et futurs à l'étude.

« La stratégie de soins de haute intensité nécessitait en moyenne cinq visites dans les trois mois suivant la sortie, contre une visite pour les soins habituels », a déclaré Mebazaa. "D'autres études de taille et de puissance appropriées ont examiné un suivi intensif, mais il n'y a eu aucun effet sur les taux de mortalité ou les réadmissions à l'hôpital. Des visites de suivi supplémentaires ne semblent pas être efficaces sans augmenter rapidement les médicaments recommandés jusqu'aux doses maximales tolérées."

Il a ajouté : « Les patients du groupe de soins intensifs ont également signalé une amélioration de leur qualité de vie, ce qui suggère que cette stratégie de traitement présente des avantages au-delà de la mortalité et des réadmissions à l'hôpital. »

L'étude présente plusieurs limites, notamment le passage d'un suivi de 90 jours à 180 jours pour augmenter le recrutement en raison du faible taux d'événements. Cependant, une analyse statistique a montré que les résultats sont les mêmes même si les participants inscrits avant le changement ont été retirés de l'analyse. Deuxièmement, l’étude a été interrompue prématurément en raison du bénéfice important pour les participants du groupe à haute intensité, ce qui suggère qu’il serait contraire à l’éthique de continuer à placer les patients dans le groupe de soins habituels. Troisièmement, cette étude n’a pas été réalisée en aveugle, ce qui pourrait avoir influencé la perception de l’équipe chargée de l’étude. Quatrièmement, les causes des hospitalisations n’ont pas été étudiées par l’ensemble de l’équipe. Enfin, l’étude a été conçue avant qu’une quatrième classe de médicaments contre l’insuffisance cardiaque, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2), ne soient approuvés pour traiter l’insuffisance cardiaque, et ces médicaments ont été utilisés tard dans l’étude et n’ont pas été prescrits à la plupart des patients.

Source:

Association américaine du cœur

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