Una strategia di trattamento ad alta intensità per l’insufficienza cardiaca riduce il rischio di morte o di nuovo ricovero ospedaliero

Una strategia di trattamento ad alta intensità per l’insufficienza cardiaca riduce il rischio di morte o di nuovo ricovero ospedaliero

Il rapido aumento delle dosi di farmaci dopo il ricovero per insufficienza cardiaca acuta ha comportato un minor rischio di morte o riammissione per insufficienza cardiaca entro i primi sei mesi dalla dimissione rispetto alle cure abituali, secondo una presentazione di ricerca scientifica presentata oggi alle Scientific Sessions 2022 dell'American Heart Association. L'incontro, tenutosi dal 5 al 7 novembre e tenutosi di persona a Chicago e praticamente nel 2022, è un importante scambio globale sugli ultimi progressi scientifici, sulla ricerca e sugli aggiornamenti della pratica clinica basati sull'evidenza in scienza cardiovascolare.

Ogni anno milioni di persone in tutto il mondo vengono ricoverate in ospedale per insufficienza cardiaca acuta. C'è un rischio del 20% di riospedalizzazione e un rischio di morte del 5% entro un mese dalla dimissione dall'ospedale, e un rischio di riospedalizzazione del 60% e un rischio di morte del 25% entro un anno dalla dimissione. Nonostante questo aumento del rischio, la ricerca suggerisce che molti pazienti con insufficienza cardiaca non vengono attentamente monitorati dopo la dimissione dall’ospedale e potrebbero non essere trattati con dosi complete di tutti i farmaci indicati nelle linee guida.

Sia l’American Heart Association che la European Society of Cardiology raccomandano che i pazienti ricoverati in ospedale con insufficienza cardiaca acuta ricevano dosi ottimali di tre classi principali di farmaci per l’insufficienza cardiaca (beta-bloccanti, inibitori della renina-angiotensina/inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina e inibitori dell’aldosterone). ) e visite di controllo regolari dopo la dimissione. Tuttavia, la scarsa implementazione di terapie mediche aderenti alle linee guida è stata un grave problema per decenni e studi precedenti hanno rilevato che dosi ottimali di questi farmaci vengono somministrate solo all’1% dei pazienti con insufficienza cardiaca negli Stati Uniti. Alcuni studi suggeriscono anche che le donne hanno meno probabilità degli uomini di ricevere una terapia ottimale”.

Alexandre Mebazaa, M.D., Ph.D., ricercatore capo dello studio e professore di anestesiologia e terapia intensiva presso l'Università di Parigi e presidente del Dipartimento di terapia intensiva presso l'Assistenza Publique Hôpitaux de Paris, entrambi a Parigi, Francia

Lo studio STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization,supported by NT-proBNP testinG, of Heart Failure Therapies) è il primo studio progettato per seguire le persone con insufficienza cardiaca dopo la dimissione ospedaliera con visite di follow-up più frequenti, un esame clinico completo e test di laboratorio per valutare se l’ottimizzazione rapida dei farmaci orali per l’insufficienza cardiaca migliora gli esiti clinici. L’ottimizzazione dei farmaci prevede la fornitura della dose massima raccomandata e della combinazione più tollerata di farmaci raccomandati dalle linee guida per ridurre il rischio di morte e ulteriori ricoveri ospedalieri.

Questo studio multicentrico è stato condotto in quasi 90 siti in tutto il mondo tra il 2018 e il 2022 e ha incluso più di 1.000 persone ricoverate in ospedale per insufficienza cardiaca acuta. I partecipanti avevano un'età media di 63 anni, il 61% erano maschi e il 77% bianchi. Quasi il 30% dei pazienti aveva il diabete (con e senza dipendenza da insulina) e oltre il 40% aveva fibrillazione atriale.

I partecipanti allo studio sono stati randomizzati per ricevere cure abituali (536 persone) o cure ad alta intensità (542 persone) poco prima della dimissione dall’ospedale. I pazienti ricoverati nel gruppo di cure abituali sono stati dimessi e trattati secondo gli standard medici locali, con cure di follow-up e gestione dei farmaci per l'insufficienza cardiaca forniti dal medico di base del paziente e/o dal cardiologo. Sono stati valutati per la prima volta dal team di studio 90 giorni dopo la dimissione dall'ospedale.

Nel gruppo di terapia ad alta intensità, i partecipanti hanno inizialmente ricevuto il 50% della dose massima raccomandata di tre farmaci per via orale per l’insufficienza cardiaca prima della dimissione dall’ospedale. Le loro dosi sono state aumentate al 100% della dose raccomandata due settimane dopo la dimissione. Il team di studio ha monitorato attentamente il gruppo ad alta intensità per le prime 6 settimane per assicurarsi che fosse sicuro aumentare le dosi. Sono stati seguiti a 1, 2, 3 e 6 settimane con un esame fisico e esami del sangue per misurare la funzionalità renale, sodio, potassio, glucosio, emoglobina e peptide natriuretico di tipo pro-B N-terminale (NT-proBNP). un indicatore di insufficienza cardiaca e congestione.

Mebazaa ha dichiarato: "Alcune terapie per l'insufficienza cardiaca possono causare effetti collaterali indesiderati come riduzione della pressione sanguigna, riduzione della frequenza cardiaca, peggioramento della funzionalità renale o aumento della ritenzione di liquidi. Abbiamo iniziato il trattamento con metà della dose raccomandata di ciascuna delle tre classi di farmaci standard per l'insufficienza cardiaca mentre i pazienti erano ancora in ospedale, in modo da poter garantire che ricevessero le dosi più basse tollerate e per determinare se fosse sicuro aumentare la dose di ciascun farmaco dopo la dimissione".

Lo studio mirava a confrontare i tassi di morte o di nuova ospedalizzazione tra i due gruppi 180 giorni dopo la dimissione dall'ospedale.

Un'analisi provvisoria condotta dopo il periodo di follow-up di 90 giorni ha rilevato che la strategia ad alta intensità ha migliorato significativamente i risultati rispetto alle cure abituali:

• Eine erneute Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache trat bei 15 % der Personen in der Gruppe mit hochintensiver Versorgung auf, im Vergleich zu 23 % der Patienten in der Gruppe mit Standardversorgung. Dieser Unterschied war statistisch signifikant.
• Blutdruck, Puls, Klasse der New York Heart Association (NYHA) und NT-proBNP-Werte verbesserten sich stärker in der Gruppe mit hochintensiver Pflege.
• Die selbstberichtete Lebensqualität der Patienten verbesserte sich in der Gruppe mit hochintensiver Pflege im Vergleich zur Gruppe mit normaler Pflege signifikant, mit einer durchschnittlich 3,5 Punkte höheren Punktzahl auf einem Fragebogen zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten bei 41 % der Gruppe mit hoher Intensität und 29 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf, jedoch waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse ähnlich – 16 % in der Gruppe mit hoher Intensität und 17 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
• Tödliche unerwünschte Ereignisse traten bei 4 % der Gruppe mit hoher Intensität und 6 % der Gruppe mit der üblichen Behandlung auf.
• Diese Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit reduzierter als auch erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) beobachtet; Die Ejektionsfraktion ist ein Maß für die Kontraktionsfähigkeit des Herzens.

Dopo aver esaminato questi risultati, il comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza dello studio ha raccomandato la conclusione anticipata dello studio sulla base del fatto che non sarebbe etico negare il trattamento intensivo ai partecipanti allo studio attuali e futuri.

"La strategia di assistenza ad alta intensità ha richiesto una media di cinque visite entro tre mesi dalla dimissione, rispetto a una visita per le cure abituali", ha affermato Mebazaa. "Altri studi di dimensioni e potenza adeguate hanno esaminato un follow-up intensivo, ma non sono stati riscontrati effetti sui tassi di mortalità o sulle riammissioni ospedaliere. Un numero maggiore di visite di follow-up da sole non sembra essere efficace senza aumentare rapidamente i farmaci indicati nelle linee guida fino alle dosi massime tollerate."

Ha aggiunto: "I pazienti nel gruppo di terapia intensiva hanno anche riportato un miglioramento della qualità della vita, suggerendo che questa strategia di trattamento ha benefici che vanno oltre la mortalità e le riammissioni ospedaliere".

Esistono diverse limitazioni allo studio, incluso il passaggio da 90 giorni a 180 giorni di follow-up per aumentare l'arruolamento a causa del basso tasso di eventi. Tuttavia, un’analisi statistica ha mostrato che i risultati sono gli stessi anche se i partecipanti che si erano registrati prima della modifica sono stati rimossi dall’analisi. In secondo luogo, lo studio è stato interrotto anticipatamente a causa del grande beneficio per i partecipanti al gruppo ad alta intensità, suggerendo che non sarebbe etico continuare a collocare i pazienti nel gruppo di cura abituale. In terzo luogo, questo studio non è stato condotto in cieco, il che potrebbe aver influenzato la percezione del gruppo di studio. In quarto luogo, le cause dei ricoveri non sono state indagate dall’intero team. Infine, lo studio è stato progettato prima che una quarta classe di farmaci per l’insufficienza cardiaca, gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT-2), venissero approvati per il trattamento dell’insufficienza cardiaca e questi farmaci sono stati utilizzati nella fase finale dello studio e non sono stati prescritti alla maggior parte dei pazienti.

Fonte:

Associazione americana del cuore

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